segunda-feira, 25 de março de 2019

ESCLEROSE MÚLTIPLA – CAUSAS, SINTOMAS E TRATAMENTO

Por: Dr. Pedro Pinheiro Revisado e atualizado em 1 jan, 2019

A esclerose múltipla (EM) é uma doença de provável origem autoimune, na qual o nosso organismo produz inapropriadamente anticorpos contra estruturas dos nossos nervos, levando à inflamação e destruição dos mesmos (leia: O QUE É UMA DOENÇA AUTOIMUNE).

Neste artigo vamos abordar os seguintes pontos sobre a esclerose múltipla:

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O que é a esclerose múltipla.
Quais são as suas causas.
Quais são as diferenças entre a esclerose múltipla e a síndrome de Guillain-Barré.
Quais são os sintomas.
Como é feito o diagnóstico.
Quais são as opções de tratamento.
Tratamentos promissores que podem levar à cura da esclerose múltipla.

O que é esclerose múltipla

A esclerose múltipla é uma doença neurológica que ocorre pela destruição da bainha de mielina, substância que recobre os nervos. Portanto, para compreender a esclerose múltipla é preciso saber antes o que é a bainha de mielina.

Todo o nosso sistema nervoso se comunica através de impulsos elétricos. Por exemplo, quando mexemos a nossa mão, só conseguimos fazê-lo porque o nosso sistema nervoso é capaz de enviar um impulso elétrico, que sai do cérebro, caminha pela medula, passa para os nervos periféricos e chega até os músculos da mão, dando ordem para eles se mexerem. Os impulsos também podem seguir o caminho inverso. Todas as sensações que temos do ambientes (temperatura, tato, pressão, dor, etc.) só são percebidas porque as terminações nervosas da pele conseguem captar esses estímulos, enviando-os aos nervos periféricos, medula e, finalmente, cérebro, onde eles serão interpretados.

Esses estímulos elétricos que chegam e saem do cérebro precisam ser transportados entre um neurônio e outro. O fio condutor dos neurônios responsável por esta conexão é chamado de axônio, um prolongamento do próprio neurônio capaz de ligar uma célula nervosa à outra. Como qualquer fio elétrico, os axônios precisam de um isolamento, como se fosse um fio encapado. A substância que fornece esse isolamento e permite a transmissão dos impulsos elétricos é a bainha de mielina.

Na esclerose múltipla, as células nervosas do cérebro e da medula apresentam progressiva destruição de suas bainhas de mielina, fazendo com que os axônios percam a capacidade de transportar os impulsos elétricos. Os neurônios centrais deixam de enviar e de receber estímulos elétricos.

Causas da esclerose múltipla

A esclerose múltipla é uma doença autoimune causada pela destruição da bainha de mielina pelos nossos próprios anticorpos. Não sabemos bem o porquê, mas de uma hora para outra o nosso organismo passa a tratar a bainha de mielina presente nos axônios do sistema nervoso central como uma estrutura estranha, como se fosse um vírus ou bactéria. O sistema imune passa, então, a atacar a bainha de mielina destes neurônios, destruindo-a progressivamente. Imagina-se que a origem da esclerose múltipla possa estar relacionada a desarranjos do sistema imunológicos que surgem após algumas doenças virais, como, por exemplo, a mononucleose (leia: MONONUCLEOSE – DOENÇA DO BEIJO).

Diferenças entre esclerose múltipla e síndrome de Guillain-Barré

A esclerose múltipla e a síndrome de Guillain-Barré são doenças semelhantes na medida em que ambas tem origem autoimune e ocorrem por ataques à bainha de mielina dos nervos (leia: O QUE É A SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ?). A diferença é que no Guillain-Barré os nervos acometidos são os do sistema nervoso periférico (nervos fora da medula), enquanto que na esclerose múltipla são os nervos do sistema nervoso central (medula e cérebro) que sofrem desmielinização. Essa pequena diferença é importantíssima no prognóstico final, uma vez que os nervos periféricos têm capacidade de se regenerar, enquanto que os neurônios e axônios do cérebro e da medula não.

Fatores de risco para esclerose múltipla

A esclerose múltipla normalmente se manifesta pela primeira vez entre os 20 e 40 anos de idade. É duas vezes mais comum em mulheres do que em homens, e três vezes mais comum em pessoas que tenham algum familiar acometido pela doença. A esclerose múltipla ocorre com mais frequência em caucasianos (brancos) do que em afrodescendentes ou asiáticos.

Aparentemente, um dos fatores de risco para o surgimento da esclerose múltipla é a infecção pelo vírus Epstein Barr, causador da mononucleose. Imagina-se que o vírus possa ter proteínas semelhantes às da bainha de mielina, fazendo com que os anticorpos tenham dificuldade de distingui-las. É importante frisar que a imensa maioria dos pacientes que tiveram contato com o vírus Epstein Barr não desenvolvem a esclerose múltipla, o que sugere que mais de um fator seja necessário para o surgimento da doença.

Pacientes portadores de outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto (leia: HIPOTIREOIDISMO | TIREOIDITE DE HASHIMOTO), diabetes mellitus tipo 1 (leia: O QUE É DIABETES?) ou doença de Crohn (leia: DOENÇA DE CROHN | RETOCOLITE ULCERATIVA) também apresentam maior risco de desenvolverem esclerose múltipla.

Nos últimos anos tem-se dado muita atenção à relação entre níveis de vitamina D e a esclerose múltipla. Sabemos que a doença é menos comum em áreas tropicais, onde a incidência solar anual é maior e a produção de vitamina D pela pele é mais intensa. Estudos sugerem que níveis adequados de vitamina D podem ser um fator de proteção contra a esclerose múltipla (leia: VITAMINA D | Deficiência e suplementos).

Sintomas da esclerose múltipla

Os sinais e sintomas da esclerose múltipla dependem de quais pontos do sistema nervoso são afetados. Não existe um sintoma típico que feche o diagnóstico de esclerose múltipla, porém, alguns deles são muito sugestivos:

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– Neurite óptica: normalmente se apresenta como um dor aguda em um dos olhos, que piora com o movimento ocular. Esta dor costuma vir associada a graus variáveis de perda visual, geralmente no centro do campo visual. O paciente pode também apresentar visão dupla ou borrada. Nistagmo (discreto movimento involuntário dos olhos) é um achado comum.

O acometimento dos dois olhos ao mesmo tempo é incomum na esclerose múltipla e costuma indicar outra doença neurológica.

– Sintomas sensoriais: formigamento e dormências, principalmente nos membros, ocorrendo em um lado do corpo de cada vez, são sintomas muito comuns da esclerose múltipla e aparecem em quase 100% dos casos ao longo do curso da doença.

– Fenômeno de Lhermitte: sensação de choque elétrico que se irradia pela coluna vertebral, desencadeado por movimentos da cabeça e do pescoço é chamado de Fenômeno de Lhermitte. É um sintoma típico da esclerose múltipla, mas pode também ocorrer em outras doenças neurológicas.

– Tonturas e vertigens: até 50% dos pacientes com EM podem apresentar tonturas (leia: TONTURA E VERTIGEM | Causas e sintomas). Este sintoma geralmente surge em pacientes com acometimento da face pela doença, como dormências e alterações oculares e auditivas.

– Sintomas motores: tremores, alterações na marcha, diminuição de força muscular e paralisias dos membros ocorrem por lesão dos neurônios da medula. A perda de força é inicialmente unilateral, mas torna-se bilateral em fases avançadas. O acometimento dos membros inferiores é tipicamente mais intenso do que nos membros superiores.

– Incapacidade de controlar a bexiga e os intestinos: A lesão dos nervos da medula além de causar fraqueza muscular nos membros inferiores, também pode provocar uma perda do controle dos esfincteres anal e da bexiga, provocando incontinência fecal e urinária

A esclerose múltipla se manifesta alternando períodos de ataques com remissões. O doente apresenta sintomas agudos que duram dias a semanas, e depois somem, podendo deixar ou não sequelas. O paciente permanece assintomático até um segundo ataque, que também desaparece. Conforme os ataques vão se acumulando, eles ficam cada vez mais agressivos e as sequelas vão se somando, de modo que o paciente vai ficando progressivamente pior ao final de cada exacerbação.

A sobrevida dos pacientes com esclerose múltipla atualmente é de 30 a 40 anos. Pacientes que após 10 ou 15 anos de doença possuem pouca ou nenhuma sequela são aqueles com melhor prognóstico, apresentando maior tempo e qualidade de vida.

Evolução da esclerose múltipla

A esclerose múltipla pode ter apresentações distintas entre os paciente. Há alguns padrões de comportamento são bem conhecidos.

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1. Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR) ou surto remissão.

Esta forma de esclerose múltipla é caracterizada por surtos de início súbito, mas de curta duração, seguidos por recuperação completa (ou parcial com sequelas mínimas). Não há progressão da doença fora dos períodos de surtos, e o paciente pode ficar meses ou anos sem sinais da da esclerose múltipla. Este padrão de EM é responsável por 85 a 90% dos casos iniciais. No entanto, a maioria dos pacientes com EMRR irá eventualmente entrar numa fase progressiva da doença, chamada Esclerose Múltipla Secundaria Progressiva (EMSP).

2. Esclerose Múltipla Secundaria Progressiva (EMSP)

A esclerose múltipla secundária progressiva ocorre quando há agravamento da forma Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR), geralmente 15 a 20 anos após o início da doença. Nesta forma as crises se tornam mais frequentes e as sequelas começam a se acumular. O paciente agora pode evoluir com piora dos sintomas mesmo sem haver crises agudas.

3. Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP)

A esclerose múltipla progressiva primária é caracterizada pela progressão rápida da doença desde fases iniciais. O paciente pode não ter surtos, mas vai acumulando sintomas e sequelas progressivamente. Este tipo tem prognóstico pior e representa cerca de 10 por cento dos casos. Surge habitualmente em pacientes que desenvolvem EM após os 40 anos.

Diagnóstico da esclerose múltipla

Não existe um exame único que estabeleça o diagnóstico da esclerose múltipla. O diagnóstico é feito através da interpretação dos sintomas e de alguns exames completares. Os exames mais usados para a elucidação do quadro são a ressonância magnética nuclear do sistema nervoso central, a análise do líquido cefalorraquidiano, obtido através da punção lombar, e o teste de potencial evocado, que consiste na avaliação da resposta do organismo a pequenos choques elétricos, que estimulam nervos periféricos da visão ou dos músculos.

Tratamento da esclerose múltipla

Infelizmente, ainda não existe um tratamento amplamente disponível que seja capaz de curar a esclerose múltipla. Há tratamentos experimentais promissores, conforme veremos no tópico a seguir, mas estes ainda estão em fases de testes e não fazem parte, ainda, do tratamento habitual da esclerose múltipla.

Como trata-se de uma doença de origem imunológica, o tratamento da EM baseia-se em drogas que ajam no sistema imunológico. A terapia é divida em tratamento nas crises e tratamento durante a remissão.

Tratamento das crises de esclerose múltipla

Os corticoides são as drogas mais usadas durante os surtos (leia: PREDNISONA E CORTICOIDES | efeitos colaterais). O tratamento é chamado de pulsoterapia e consiste na administração de doses elevadas de corticoides (habitualmente metilprednisolona) por via venosa durante 5 dias.

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Nos casos de surto grave, com pouca resposta aos corticoides, indica-se a realização da plasmaferese, um procedimento parecido com a hemodiálise, que serve para limpar o sangue dos anticorpos danosos (leia: ENTENDA COMO FUNCIONA A PLASMAFÉRESE).

Tratamento da esclerose múltipla durante a remissão

Já existem drogas para tratar os pacientes fora das crises, visando reduzir as sequelas e a ocorrência de novos surtos. Este tratamento, chamado modificador de doença, é especialmente eficaz nos casos de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR). Ele não cura a EM, mas melhora muito o seu prognóstico.

As drogas mais usadas atualmente são o interferon beta (Avonex, Rebif ou Betaseron) e o acetato de glatiramer (Copaxone). No Brasil estes medicamentos são distribuídos gratuitamente pelo governo.

Nos casos graves, com pouca resposta ao interferon e ao glatiramer, ainda existe a opção pelo tratamento com natalizumabe (tysabri) ou pulsoterapia mensal com corticoides.

Pacientes com deficiência de vitamina D devem receber suplementos para normalizar seus níveis. Estudos sugerem que a vitamina D ajuda no controle das crises da esclerose múltipla.

Tratamentos promissores da esclerose múltipla

O transplante autólogo de medula óssea tem se mostrado em estudos preliminares uma opção muito promissora para que finalmente tenhamos uma cura da esclerose múltipla.

O tratamento é feito da seguinte forma: os médicos coletam e congelam as células-tronco da medula óssea, que estão em um estágio tão inicial de desenvolvimento, que ainda não adquiriram os defeitos que provocam a EM. A seguir, o sistema imunológico defeituoso do paciente é destruído com quimioterapia. O paciente fica completamente depletado das suas células de defesa. As células-tronco previamente coletadas são então re-infundidas no sangue de forma a repopular o sistema imunológico.

Apesar da agressividade do tratamento e dos riscos de morte durante a fase em que o paciente encontra-se com o sistema imunológico destruído, os resultados têm sido animadores. A grande maioria dos pacientes submetidos a esse tratamento estão livres da doença e muitos que tinham sequelas graves voltaram a ser indivíduos plenamente ativos. É importante destacar que os estudos foram feitos com poucos pacientes e houve casos de mortes por infecção após a fase da quimioterapia.

Que o tratamento funciona, parece não haver dúvidas, a questão agora é torná-lo mais seguro para que ele possa ser indicado para um número grande de pacientes.

COLESTEROL ALTO – O QUE SÃO HDL, LDL E TRIGLICERÍDEOS

Há colesterol bom e há colesterol ruim. Descubra por que é bom ter HDL alto, mas o LDL deve ser baixo.

Por: Dr. Pedro Pinheiro Revisado e atualizado em 18 jan, 2019

O que é o colesterol?

O colesterol é um assunto que muita gente já ouviu falar, mas poucos são aqueles realmente estão esclarecidos sobre o tema. Quem nunca ouviu falar sobre os termos: colesterol bom e ruim, HDL, LDL, VLDL e triglicerídeos e dislipidemia?

Somos bombardeados diariamente com informações de todo o tipo sobre o colesterol. Siglas que não fazem sentido e valores são frequentemente atirados sobre os pacientes sem que este receba o mínimo de orientação para poder aproveitar tanta informação disponível.

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O colesterol é uma substância gordurosa encontrada em todas as células no nosso corpo. Ele é essencial para a formação das membranas das nossas células, para a síntese de hormônios, como a testosterona, estrogênio, cortisol e outros, para a produção da bile, para digestão de alimentos gordurosos, para formação da mielina (uma bainha que cobre os nervos), para metabolização de algumas vitaminas (A, D, E e K), etc.

O colesterol do nosso organismo tem duas origens:

Endógena: produzido pelo nosso próprio corpo, principalmente pelo fígado.
Exógena: adquirido através dos alimentos.

Tipos de colesterol

Como se trata de uma substância gordurosa, o colesterol não se dissolve no sangue, da mesma forma que gotas de óleo não se dissolvem na água. Portanto, para viajar através da corrente sanguínea e alcançar os tecidos periféricos, o colesterol precisa de um transportador. Essa função cabe às lipoproteínas que são produzidas no fígado. As principais são:

VLDL (Very low-density lipoprotein).
LDL (Low-density lipoprotein).
HDL ( High-density lipoprotein).

O LDL transporta colesterol e um pouco de triglicerídeos do sangue para os tecidos. O VLDL transporta triglicerídeos e um pouco de colesterol. Já o HDL é um transportador diferente, ele faz o caminho inverso, tira colesterol dos tecidos e devolve para o fígado que vai excretá-lo nos intestinos.

Portanto, enquanto o LDL e o VLDL levam colesterol para as células e facilitam a deposição de gordura nos vasos, o HDL faz o inverso, promove a retirada do excesso, inclusive das placas arteriais. Por isso, denominamos o HDL como “colesterol bom” e o VLDL e o LDL como “colesterol ruim”.

O colesterol derivado de gorduras saturadas e gordura trans favorece a produção de LDL, enquanto o consumo de gorduras insaturadas, encontrada no azeite, peixes e amêndoas, por exemplo, promovem a produção do HDL.

Portanto, ao dosarmos os valores das lipoproteínas transportadoras LDL, VLDL e HDL temos uma avaliação indireta da quantidade e da qualidade do colesterol que circula em nosso sangue. Por isso, o lipidograma, exame usado para dosar as lipoproteínas, é usado para avaliarmos os níveis de colesterol sanguíneos.

O que é o Colesterol IDL?

O IDL (Intermediatelow-density lipoprotein) é um tipo de colesterol semelhante ao LDL. Como tem efeitos semelhantes, ele não é normalmente dosado individualmente, mas sim junto com o LDL. Portanto, quando recebemos o valor do LDL, habitualmente estamos falando do valor de LDL + IDL.

O que é aterosclerose?

Elevadas concentrações de VLDL e o LDL estão associados à deposição de gordura na parede dos vasos sanguíneos, levando à formação de placas. Quando nosso corpo tem mais colesterol do que precisa, as moléculas de LDL ficam circulando no sangue à procura de algum tecido que esteja precisando de colesterol para o seu funcionamento. Se esse colesterol não for entregue a nenhum tecido, a molécula de LDL acaba se depositando dentro da parede dos vasos sanguíneos, acumulando gordura no mesmos. Este processo é chamado de aterosclerose

Veja na ilustração acima como essas placas de gordura ocupam espaço e diminuem o diâmetro da luz dos vasos (chamamos de luz a parte oca de dentro dos vasos por onde passa o sangue). A aterosclerose também causa lesão direta na parede, diminuindo a elasticidade das artérias, tornando-as mais duras.

O depósito de gordura e a lesão da parede dos vasos favorecem a obstrução do fluxo de sangue e a redução do aporte de oxigênio e nutrientes aos tecidos. Quando os vasos acometidos pelas placas ateromatosas são as artérias coronárias (artérias do coração), o resultado final pode ser um quadro de angina ou de infarto cardíaco. Da mesma forma, quando são acometidos vasos cerebrais, o paciente pode evoluir com um AVC, que é um infarto do cérebro.

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Dislipidemia

O aumento dos níveis de colesterol é chamado de dislipidemia. Durante muito tempo os médicos avaliaram o grau de dislipidemia através do valor do colesterol total, que nada mais é do que a soma dos níveis sanguíneos de HDL + LDL + VLDL. Porém, como acabamos de explicar, há o colesterol ruim e bom, o que torna pouca eficiente a avaliação conjunta deles. Atualmente o valor total é menos valorizado do que os níveis individuais de HDL e LDL.

Veja esses exemplos:

Paciente 1 – LDL 150, HDL 20 e VLDL 20 = colesterol total de 190.
Paciente 2 – LDL 100, HDL 65 e VLDL 25 = colesterol total de 190.

Pelo que foi explicado até agora, não há dúvidas que o paciente 1 apresenta mais riscos de aterosclerose que o paciente 2, apesar de terem o mesmo nível de colesterol total. O exemplo acima explica o porquê do valor total não ser o melhor parâmetro para avaliar a dislipidemia.

Valores de colesterol HDL e LDL

Como a dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares, a medicina tem tentado estabelecer, através de estudos, quais são os níveis ideais de colesterol HDL e LDL. Atualmente classificamos os resultados da seguinte maneira:

LDL

Menor que 100 mg/dL – Ótimo.
Entre 101 e 130 mg/dL – Normal.
Entre 131 e 160 mg/dL – Normal/alto.
Entre 161 e 190 mg/dL – Alto.
Maior que 190 mg/dL – Muito alto.

HDL

Menor que 40 mg/dL – Baixo (ruim).
Entre 41 e 60 mg/dL – Normal.
Maior que 60 mg/dL – Alto (ótimo).

O que fazer quando o colesterol está alto?

Uma dieta rica em gorduras insaturadas e pobres em gorduras saturadas está indicada para todas as pessoas, independente do valor do seu colesterol. Porém se você tem dislipidemia, seguir esta dieta é ainda mais importante.

Entretanto, nem sempre a dieta sozinha resolve o problema do colesterol alto, isto porque o aumento do LDL está relacionado a fatores genéticos e alimentares. 75% do nosso colesterol é de origem endógena (produzido pelo fígado) e apenas 25% vem da alimentação. Logo, se os valores do LDL forem muito elevados, somente a dieta não será suficiente para normalizar os valores do colesterol ruim. Falamos um pouco mais sobre a dieta para quem tem dislipidemia neste link: D ieta para quem tem colesterol alto.

Exercícios físicos ajudam a elevar o HDL e a diminuir o LDL, sendo outra opção para o controle da dislipidemia. Porém, assim como na dieta, a redução também não é grande. A dieta e os exercícios físicos são suficientes para aqueles pacientes com LDL até 160 mg/dl. Este é o grupo que pode conseguir bons resultados sem ter que recorrer a medicamentos.

A decisão de quando começar os remédios depende não só dos valores de LDL e HDL , mas também da presença de outros fatores de risco para doença cardiovascular, nomeadamente:

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Quanto mais fatores de risco você tiver, mais baixo devem ser os valores. Grosso modo, podemos resumir da seguinte maneira os alvos:

Paciente com apenas um fator de risco – Colesterol LDL deve ser menor que 160 mg/dL.
Paciente com dois ou mais fatores de risco – Colesterol LDL deve ser menor que 130 mg/dL.
Pacientes com alto risco cardiovascular, principalmente se tiver tido um infarto ou AVC – Colesterol LDL deve ser menor que 100 mg/dL.

Desde 2013, porém, existem novos consensos sobre o tratamento do colesterol alto, que já não dão tanta relevância aos valores de LDL. Em vez de focar num valor alvo de LDL, o tratamento é indicado nos pacientes com risco cardiovascular elevado, mesmo que os valores do LDL não sejam muito elevados. Explicamos em detalhes a nova forma de tratar a dislipidemia no seguinte artigo: Preciso Tomar Remédios Para Baixar o Colesterol?

HDL alto é prejudicial?

Não, pelo contrário. Algumas pessoas, normalmente mulheres, têm HDL muito elevados, às vezes acima de 100 mg/dL. Isso não indica qualquer doença. Na verdade, são pessoas afortunadas pois apresentam baixo risco de doença cardíaca, principalmente se o LDL for baixo.

Portanto, ter HDL alto é bom, pois esta é uma forma de colesterol que nos protege contra a aterosclerose.

O que é colesterol não-HDL?

Colesterol não-HDL é a soma de todos os tipos de colesterol considerados ruins: IDL+LDL+VLDL. Supõe-se que o colesterol não-HDL seja um marcador mais sensível de risco de aterosclerose do que o LDL isoladamente.

Valores do colesterol não-HDL:

Menor que 130 mg/dL – Ótimo.
Entre 131 e 160 mg/dL – Normal.
Entre 161 e 190 mg/dL – Normal/alto.
Entre 191 e 220 mg/dL – Alto.
Maior que 220 mg/dL – Muito alto.

Quais são os sintomas do colesterol alto?

Nenhum! Colesterol alto não provoca sintomas.

Atenção: colesterol alto não dá cansaço, dor de cabeça, falta de ar, prostração ou qualquer outro sintoma. A dislipidemia é uma doença silenciosa. A única maneira de saber os níveis de colesterol é através do lipidograma.

Triglicerídeos

A hipertrigliceridemia, nome que se dá ao aumento dos triglicerídeos no sangue, também é fator de risco para aterosclerose, principalmente se associados a níveis baixos de HDL.

Os triglicerídeos estão intimamente ligados ao VLDL e seu valor costuma ser 5x maior. Por exemplo, um indivíduo com VLDL de 30 mg/dL, terá níveis de triglicerídeos ao redor de 150 mg/dL.

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Os valores normais de triglicerídeos são:

Até 150 mg/dL – normal.
Entre 150 e 199 mg/dL – limítrofe.
Entre 200 e 500 mg/dL – elevado.
Maior que 500 mg/dL – muito elevado.

A elevação do colesterol e, principalmente, dos triglicerídeos, estão associados a uma maior incidência de acúmulo de gordura no fígado, chamado de esteatose hepática (leia: O que é a esteatose hepática?).

Para saber mais detalhes sobre os triglicerídeos, leia: O que são os triglicerídeos?

Medicamentos usados para o tratamento do colesterol alto (dislipidemia)

Todo paciente com colesterol e/ou triglicerídeo elevado deve se submeter à dieta, praticar exercícios físicos regulares e, se estiver acima do peso, emagrecer.

Os medicamentos de escolha para redução do LDL e aumento do HDL são as estatinas, também chamadas de inibidores da enzima HMG-coA reductase (enzima do fígado responsável pela produção de colesterol). As estatinas também agem na redução dos triglicerídeos.

As estatinas mais prescritas são:

Sinvastatina.
Atorvastatina.
Fluvastatina.
Pravastatina.
Rosuvastatina.
Lovastatina.
Pitavastatina.

A rosuvastatina e a atorvastatina são as mais fortes e conseguem reduções do colesterol com menores doses. Porém, estas duas são caras e muitas vezes o paciente consegue controle do seu colesterol com as estatinas mais baratas, não sendo preciso usar as drogas mais potentes.

Os principais efeitos colaterais destes medicamentos são a dor muscular e as câimbras. Em alguns casos a lesão muscular pode ser séria e indicar a interrupção do tratamento. Hepatite medicamentosa também pode ocorrer.

Para saber mais sobre as estatinas, leia: Estatinas – Remédios para colesterol alto.

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Apesar das estatinas agirem nos níveis de triglicerídeos, os fibratos são uma classe com ação mais intensa para esse fim. Os fibratos reduzem os triglicerídeos, mas praticamente não interferem no colesterol LDL.

Os fibratos mais usados são:

Fenofibrato.
Bezafibrato.
Genfibrozila.
Clofibrato.
Ciprofibrato.

A associação entre fibratos e estatinas deve ser feita com cautela, uma vez que há aumento do risco de lesão muscular com o uso concomitante dessas drogas.

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granulomatose de Wegener é uma vasculite pouco comum, que afeta apenas 1 em cada 30.000 pessoas.

Por: Dr. Pedro Pinheiro Revisado e atualizado em 4 nov, 2018

O que é granulomatose de Wegener?

A granulomatose de Wegener , também chamada de granulomatose com poliangiite, é uma vasculite de origem auto-imune, ou seja, uma doença que cursa com uma inflamação difusa dos vasos sanguíneos do corpo, provocada pela produção inapropriada de auto-anticorpos contra os próprios vasos sanguíneos. O motivo pelo qual ocorre essa desregulação do sistema imune, fazendo com que o nosso corpo comece a se auto-destruir, ainda é desconhecido. A inflamação e a destruição dos vasos levam a uma restrição do fluxo sanguíneo para vários tecidos e órgãos.

A granulomatose de Wegener é uma doença pouco comum, afetando 1 a cada 30.000 pessoas, que acomete todo o corpo, mas ataca principalmente os vasos sanguíneos dos rins, pulmões e vias respiratórias. A inflamação causada pela doença produz um tipo de tecido inflamatório chamado de granuloma, uma espécie de tumoração microscópica em forma de grânulos. Daí o nome granulomatose de Wegener. Os granulomas destroem os vasos, impedem o aporte de sangue para os órgãos e causam necrose dos tecidos afetados.

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Se você não está familiarizado com os conceitos de doença autoimune e vasculite, sugerimos também a leitura dos textos:

Sintomas da granulomatose de Wegener

A granulomatose de Wegener pode ocorrer em qualquer idade, mas acomete principalmente indivíduos entre os 30 e 50 anos. É mais comum em brancos que em negros e ocorre mais em homens que em mulheres.

O Wegener é uma doença muito grave, que se não tratada, apresenta uma taxa de mortalidade muito elevada. Antes do advento dos tratamentos mais modernos com imunossupressores, a sobrevida média era de apenas 5 meses, sendo que 90% dos pacientes faleciam com menos de um ano de diagnóstico.

O quadro clínico varia muito de paciente para paciente. Alguns apresentam doença restrita a um único órgão enquanto outros podem cursar com um quadro multi-sistêmico muito dramático.

A granulomatose de Wegener costuma iniciar-se de forma indolente, com sintomas leves e inespecíficos como cansaço, perda do apetite, febre baixa e desânimo. Os primeiros sintomas específicos costumam ocorrer nas vias aéreas superiores com rinite e sinusite. O quadro pode lembrar o de uma gripe, porém, com a duração dos sintomas muito maior.

Depois de começar de modo brando, a vasculite apresenta um rápido agravamento dos sintomas. A sinusite piora e não responde a nenhum tratamento convencional. A secreção nasal pode se tornar sanguinolenta e deformidades e ulcerações dentro e fora da cavidade nasal podem surgir.

Lesão pulmonar do Wegener

O acometimento do pulmão na granulomatose de Wegener é típico. Até 1/3 dos pacientes que cursam com lesão pulmonar apresentam um quadro brando. Os outros 2/3, porém, sofrem com uma doença mais grave.

Os principais sintomas da vasculite pulmonar pelo Wegener são a tosse, a falta de ar e a expectoração com raias de sangue (leia: TOSSE E ESCARRO COM SANGUE). Em 5% a 10% dos casos, a vasculite das vias respiratórias é muito grave e leva a uma grande hemorragia pulmonar com uma maciça expectoração de sangue. Se não for tratada, a lesão pulmonar pode ser fatal.

Lesão renal do Wegener

Os rins são outros órgãos frequentemente acometidos pela granulomatose de Wegener. A lesão típica é uma glomerulonefrite necrotizante (leia: GLOMERULONEFRITE – O que é, o que causa, sintomas e tratamento).

O quadro clínico da glomerulonefrite pelo Wegener se caracteriza por uma insuficiência renal aguda, manifestada por uma rápida e súbita elevação da creatinina associado a hipertensão arterial e hematúria (sangue na urina).

A vasculite renal leva a destruição do tecido funcionante dos rins, e se não tratada a tempo, torna o paciente dependente de hemodiálise (leia: O QUE É HEMODIÁLISE?).

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granulomatose de Wegener é uma vasculite pouco comum, que afeta apenas 1 em cada 30.000 pessoas.

Por: Dr. Pedro Pinheiro Revisado e atualizado em 4 nov, 2018

O que é granulomatose de Wegener?

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Se você não está familiarizado com os conceitos de doença autoimune e vasculite, sugerimos também a leitura dos textos:

Sintomas da granulomatose de Wegener

O quadro clínico varia muito de paciente para paciente. Alguns apresentam doença restrita a um único órgão enquanto outros podem cursar com um quadro multi-sistêmico muito dramático.

Lesão pulmonar do Wegener

Lesão renal do Wegener

A vasculite renal leva a destruição do tecido funcionante dos rins, e se não tratada a tempo, torna o paciente dependente de hemodiálise (leia: O QUE É HEMODIÁLISE?

Não é incomum o acometimento simultâneo dos rins e dos pulmões, chamada de síndrome pulmão-rim. Toda vez que um paciente se apresenta com expectoração sanguinolenta associado a hematúria ou elevação súbita da creatinina, a granulomatose de Wegener é um dos principais diagnósticos diferenciais.

Outras lesões da granulomatose de Wegener

Além dos sintomas respiratórios e renais, a granulomatose de Wegener pode ainda acometer diversos outros órgãos:

A vasculite da pele pode se manifestar como bolhas, erupções, úlceras e hemorragias.
Artrites.
Lesões neurológicas do sistema nervoso central e dos nervos periféricos.
O acometimento dos ouvidos também é comum podendo levar a otite e perda da audição.
Os olhos também podem ser afetados, cursando com conjuntivite, lesão do nervo ocular, oclusão da artéria da retina e outras lesões.

Na verdade, qualquer órgão ou sistema pode ser acometido pela vasculite. O que foi descrito acima são as manifestações mais comuns.

Diagnóstico da granulomatose Wegener

Através das análises de sangue é possível detectar um auto-anticorpo típico do Wegener, chamado anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo, ou simplesmente ANCA. A presença deste auto-anticorpo é importante para o diagnóstico uma vez que o mesmo está presente em até 90% dos casos, porém, sozinho, não é suficiente.

Para se fechar o diagnóstico do Wegener é preciso uma biópsia, remoção de um pedaço do tecido afetado para avaliação microscópica. Biopsias da nasofaringe ou da pele são mais fáceis de ser realizadas, mas nem sempre há lesão visível para se obter amostras. Muitas vezes é preciso lançar mão de um procedimento mais invasivo para realização das biópsias de pulmão ou dos rins (leia: BIÓPSIA RENAL).

Tratamento da granulomatose de Wegener

Como se trata de uma doença de origem imune e potencialmente muito grave, o tratamento é feito à base de imunossupressores fortes. Não existe cura para o Wegener, porém, a história natural da doença mudou muito nos últimos 20-30 anos.

As principais drogas usadas são os corticoides em doses elevadas (leia: PREDNISONA E CORTICOIDES – Indicações e efeitos colaterais) e a ciclofosfamida. Outras drogas que também podem ser usadas são a azatioprina, leflunomida, metotrexate ou rituximab.

O uso do antibiótico Bactrim, por motivos ainda não bem esclarecidos, também parece ajudar no controle da doença, além de prevenir infecções oportunistas pela imunossupressão.

Nos casos graves com rápida perda da função renal e hemorragia pulmonar, indica-se a realização da plasmaférese para remoção imediata do excesso de auto-anticorpos circulantes (leia: PLASMAFERESE – Para que serve e como ela funciona).

Com as atuais drogas imunossupressoras, cerca de 75% dos pacientes conseguem atingir remissão completa da doença. Destes, 30% apresentam recaídas ao longo do tempo, necessitando retorno da imunossupressão. Se antigamente mais de 90% dos pacientes faleciam no primeiro ano, hoje em dia, a mortalidade em 5 anos é menor que 20%.

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Não é incomum acometimento simultâneo dos rins e dos pulmões, chamada de síndrome pulmão-rim. Toda vez que um paciente se apresenta com expectoração sanguinolenta associado a hematúria ou elevação súbita da creatinina, a granulomatose de Wegener é um dos principais diagnósticos diferenciais.

Outras lesões da granulomatose de Wegener

Além dos sintomas respiratórios e renais, a granulomatose de Wegener pode ainda acometer diversos outros órgãos:

A vasculite da pele pode se manifestar como bolhas, erupções, úlceras e hemorragias.
Artrites.
Lesões neurológicas do sistema nervoso central e dos nervos periféricos.
O acometimento dos ouvidos também é comum podendo levar a otite e perda da audição.
Os olhos também podem ser afetados, cursando com conjuntivite, lesão do nervo ocular, oclusão da artéria da retina e outras lesões.

Na verdade, qualquer órgão ou sistema pode ser acometido pela vasculite. O que foi descrito acima são as manifestações mais comuns.

Diagnóstico da granulomatose Wegener

Tratamento da granulomatose de Wegener

O uso do antibiótico Bactrim, por motivos ainda não bem esclarecidos, também parece ajudar no controle da doença, além de prevenir infecções oportunistas pela imunossupressão.

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domingo, 24 de março de 2019

O que é mieloma múltiplo?

O mieloma múltiplo, a leucemia, o linfoma e a síndrome mielodisplásica são as principais causas de câncer que acometem as células de defesa do sangue, chamados popularmente de glóbulos brancos.

O mieloma múltiplo corresponde a 1% de todos os cânceres e a 10% dos cânceres sanguíneos. A sua incidência na população geral é de aproximadamente 5 casos para cada 100.000 habitantes.

O mieloma é uma doença típica de idosos, apenas 2% dos casos ocorrem antes dos 40 anos e menos de 10% antes dos 50 anos. Ele é duas vezes mais comum em negros do que em brancos.

Leia os próximos parágrafos com calma, pois o seu entendimento é essencial para a compreensão dos sintomas e das alterações laboratoriais da doença.

O mieloma múltiplo é o câncer do plasmócito, a célula responsável pela produção dos anticorpos, chamados também de imunoglobulinas ou gamaglobulinas.

Assim como ocorre em outros tipos de câncer, no mieloma, mutações genéticas fazem com que o organismo perca o controle da produção de plasmócitos, que passam a se multiplicar indefinidamente. O resultado é um acúmulo de células plasmáticas malignas na medula óssea, órgão responsável pela produção de todas as células do sangue, e uma consequente produção excessiva de anticorpos.

Existem cinco tipos de anticorpos:

IgG – Imunoglobulina G.
IgA – Imunoglobulina A.
IgM- Imunoglobulina M.
IgD – Imunoglobulina D.
IgE – Imunoglobulina E.
Dependendo do tipo de plasmócito que sofre a mutação maligna, teremos a hiperprodução do clone de um destes tipos de imunoglobulina (anticorpo). Por exemplo, no chamado mieloma IgG, temos a proliferação de plasmócitos produtores do anticorpo IgG, o que leva à produção excessiva de clones de imunoglobulina G.

O tipo de mieloma múltiplo mais comum é secretor de IgG, seguido, em ordem decrescente, pelos mielomas produtores de IgA e IgM. Mielomas secretores de IgD ou IgE são raros.

O mieloma secretor de IgM recebe o nome de Macroglobulinemia de Waldenström e apresenta alguns aspectos clínicos diferentes do mieloma múltiplo. Falaremos especificamente da Macroglobulinemia de Waldenström em um artigo à parte que será escrito brevemente.

Esses clones de anticorpos produzidos no mieloma múltiplo são chamados de paraproteínas ou proteínas M. Através de análises de sangue essas paraproteínas podem ser detectadas (explico mais à frente como é feito o diagnóstico). A existência de proteínas M, ou seja, de clones de anticorpos, recebe o nome de gamopatia monoclonal.

Portanto, toda vez que detectamos um número elevado de anticorpos no sangue, sendo todos eles exatamente iguais, ou seja, clones, estamos diante de uma gamopatia monoclonal.

É importante entender a diferença entre anticorpos monoclonais e policlonais. Em casos de infecções ou processos alérgicos também podemos ter elevação dos anticorpos, estes porém, não são todos um único clone, pois são produzidos por diferentes plasmócitos. Neste caso temos um gamopatia policlonal, que é uma resposta normal do organismo a processos infecciosos.

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Sintomas do mieloma múltiplo
A medula óssea, responsável pela produção das células do sangue, fica localizada no interior dos ossos. Como uma das características do mieloma múltiplo é a proliferação sem controle dos plasmócitos dentro da medula, uma das principais manifestações clínicas do mieloma é a lesão dos ossos.

O mieloma múltiplo costuma acometer vários ossos diferentes do nosso esqueleto, principalmente aqueles que possuem medula óssea no seu interior. Os principais exemplos são:Coluna vertebral.

Crânio.
Quadril.
Costelas.
Fêmur (osso da coxa).
Úmero (osso do braço).
As lesões ósseas causadas pelo mieloma podem se apresentar como fraturas, que surgem muitas vezes de forma espontâneas ou após mínimos traumas. Também são comuns quadros semelhantes à osteoporose ou erosões focais parecidas com metástases de outros cânceres para ossos, conhecidas como lesões líticas (leia: OSTEOPOROSE – Sintomas, Causas e Tratamento).

Portanto, como a lesão dos ossos é muito comum, o principal sintoma do mieloma costuma ser a dor óssea. Quando o osso acometido é uma ou mais vértebras da coluna vertebral, pode haver colapso da vértebra e compressão da medula nervosa (não confundir com a medula óssea). Como consequência, além da dor lombar, o paciente também pode apresentar fraqueza e perda da sensibilidade nos membros inferiores.

A destruição dos ossos provoca um aumento da liberação do cálcio para sangue provocando a sua elevação. Ao cálcio elevado no sangue damos o nome de hipercalcemia. Níveis de cálcio sanguíneo acima de 15 mg/dl colocam a vida em risco e podem cursar com sintomas tais como: vômitos, excesso de urina (leia: URINA EM EXCESSO), alterações neurológicas, letargia e coma.

O comprometimento dos rins, que provoca insuficiência renal (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA e INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA), é uma das principais manifestações do mieloma múltiplo. A lesão dos rins ocorre principalmente devido à lesão dos túbulos renais pelas imunoglobulinas, pela hipercalcemia ou por invasão dos rins pelos plasmócitos malignos.

Outra complicação comum do mieloma múltiplo é a anemia. Com a medula óssea completamente invadida pelos plasmócitos, ocorre uma progressiva redução na produção de outras linhagens de células sanguíneas, como as hemácias (glóbulos vermelhos), o que acaba por provocar a anemia (leia: SINTOMAS DA ANEMIA). Seguindo o mesmo raciocínio, também podemos ter queda das concentrações de plaquetas e de leucócitos (glóbulos brancos).

Apesar de haver um elevado número de anticorpos circulantes, na gamopatia monoclonal eles são ineficientes contras as infecções. O organismo perde a capacidade de criar anticorpos específicos contra cada invasor e mantém a produção de apenas um clone de imunoglobulinas. Por isso, apesar de ter excesso de anticorpos, o paciente com mieloma múltiplo é um indivíduo mais susceptível a infecções.

Resumindo, o quadro típico do mieloma é o de um paciente com mais de 65 anos, com dor óssea, normalmente lombar, associado a um quadro de anemia sem causa aparente, podendo ou não ter alterações no funcionamento dos rins.

Diagnóstico do mieloma múltiplo
Através de análises específicas de sangue e urina é possível identificar a presença dos clones de anticorpos. Esta pesquisa é feita por um exame chamado eletroforese de proteínas com imunofixação.

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Alguns marcadores sanguíneos também costumam estar elevados no mieloma múltiplo, tais como o VHS, o LDH e a Beta 2-microglobulina (leia: EXAMES DE SANGUE | VHS, PCR, LDH, Ferritina e CK). É importante destacar que estes exames de sangue são inespecíficos e podem estar alterados em várias outras doenças que não o mieloma.

As radiografias de quadril, coluna, crânio e tórax conseguem detectar as lesões ósseas do mieloma e costumam fazer parte do processo de diagnóstico. A dosagem da creatinina sanguínea também é útil, pois ajuda a identificar lesões dos rins (leia: EXAME DA CREATININA E UREIA).

Biópsia de medula óssea
Se os exames acima sugerirem a existência do mieloma, o paciente deve ser encaminhado a um médico hematologista para realização da biópsia da medula óssea, que é o exame que fornece o diagnóstico definitivo do mieloma. Se na biópsia ficar demonstrado que mais de 10% das células da medula são compostas por plasmócitos, o diagnóstico de mieloma múltiplo está confirmado.

Tratamento do mieloma múltiplo
Não existe cura para o mieloma múltiplo. O tratamento visa o alívio dos sintomas, melhora da qualidade de vida e o aumento do tempo de sobrevida.

As opções de tratamento mais utilizadas são:

Quimioterapia, normalmente com um fármaco chamado Melfalan.
Corticoides, como a dexametasona (leia: INDICAÇÕES E EFEITOS DA PREDNISONA E CORTICOIDES).
Talidomida ou Lenalidomina.
Transplante de medula óssea.
A sobrevida do paciente com mieloma é, em média, de 5 anos para os casos detectados inicialmente, e de 2 anos para os casos mais avançados.

Em alguns casos, a produção de imunoglobulinas é tão intensa que deixa o sangue espesso, sendo preciso realizar sessões de plasmaférese, que é um procedimento que reduz a concentração de células no