Recomendações para vacinação em pacientes com esclerose múltipla, incluindo gripe H1N1

A esclerose múltipla, a neuromielite óptica e as demais doenças desmielinizantes estão dentre as condições neurológicas crônicas que possuem indicações específicas para vacinação, inclusive para a influenza. Algumas particularidades como o uso de medicamentos imunossupressores ou ocorrência de surtos recentes exigem cuidados adicionais. Estes e outros detalhes você confere no texto a seguir.

Classificação das vacinas existentes

Podemos classificar as vacinas de diferentes formas. Talvez a forma mais didática seria dividi-las em dois grandes grupos: as atenuadas e as inativadas. Ambas podem ser contra vírus ou bactérias. Esta classificação é importante, pois pessoas com esclerose múltipla podem ter sua condição exacerbada após o uso de vacinas atenuadas, devendo em geral evitá-las.

Vacinas atenuadas são compostas de bactérias ou vírus ainda vivos, mas sem capacidade de produzir doença. Mesmo assim podem se replicar e produzir imunidade, parecida com a resposta formada após uma infecção natural. Em geral, esse tipo de vacina é efetivo com apenas uma única dose e oferece proteção longa.

São exemplos de vacinas atenuadas virais as vacinas contra: sarampo, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela, rotavírus e poliomielite (oral). Algumas vezes estes vírus podem reverter para a forma selvagem causando a doença, sendo estas vacinas contraindicadas para imunodeprimidos e gestantes. No caso da esclerose múltipla, podem exacerbar a doença.

Dentre as vacinas atenuadas bacterianas, podemos citar as vacinas contra tuberculose (BCG) e contra a febre tifoide (oral).

Já as vacinas inativadas contêm o vírus ou bactéria mortos (inativados) por processos químicos ou físicos ou então apenas fragmentos destes. Comparada à intensidade e duração das respostas obtidas com vacinas atenuadas, este tipo fica em desvantagem e, por isso, são necessárias várias doses de reforço para garantir a cobertura vacinal.

Alguns exemplos das vacinas inativadas virais são as vacinas contra influenza (incluindo H1N1), poliomielite (injetável), hepatite A, hepatite B, raiva e papiloma vírus (HPV). Dentre as vacinas inativadas bacterianas, podemos citar as vacinas contra tétano, difteria, febre tifoide (parental), coqueluche e cólera.

Influenza

Os vírus influenza são transmitidos facilmente por aerossóis produzidos por pessoas infectadas ao tossir ou espirrar. Existem três tipos de vírus influenza: A, B e C. O vírus influenza C causa apenas infecções respiratórias brandas, não possuindo impacto na saúde pública. O vírus influenza A e B são responsáveis por epidemias sazonais, sendo o vírus influenza A responsável pelas grandes pandemias. Os vírus influenza A são ainda classificados em subtipos de acordo com as proteínas de superfície hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). Dentre os subtipos de vírus influenza A, os subtipos A(H1N1) e A(H3N2) circulam atualmente em humanos. Alguns vírus influenza A de origem aviária também podem infectar humanos causando doença grave, como no caso do A(H7N9).

As vacinas utilizadas nas campanhas nacionais de vacinação são vacinas trivalentes que contêm os antígenos purificados de duas cepas do tipo A e uma B, sem adição de adjuvantes, sendo sua composição determinada pela OMS para o hemisfério sul, de acordo com as informações da vigilância epidemiológica. A vacina tetravalente – encontrada em clínicas privadas – protege das três cepas e ainda de uma cepa de vírus B adicional.

Considerações gerais

Deve-se ter em mente que as recomendações sobre a utilização de vacinas podem variar de caso para caso, sendo que as decisões sobre os potenciais benefícios e riscos de qualquer imunização devem ser feitas em consulta com seus médicos assistentes.

Em linhas gerais:

Considerações especiais

Durante a ocorrência de surtos (recaídas) que tenham sintomatologia que afetem a capacidade de levar as atividades do dia a dia, deve-se esperar por 4 a 6 semanas do início dos sintomas para se vacinar.

Vacinas inativadas são consideradas geralmente seguras para pessoas com esclerose múltipla, incluindo aqueles que estejam em tratamento com interferons (Avonex®, Betaferon®, Rebif®), Copaxone®, ou com os novos medicamentos orais Gilenya®, Aubagio®, Tecfidera®, ou ainda com os injetáveis Tysabri®, Lemtrada® ou Novantrone.

Vacinas de vírus vivos atenuados geralmente não são recomendadas para indivíduos com esclerose múltipla em função da sua capacidade de causar doença ter sido amenizada, mas não abolida.

Indivíduos em tratamento com medicamentos imunossupressores clássicos como ciclofosfamida, azatiprina (Imuran®), mitoxantrona (Novantrone) e / ou corticosteroides cronicamente, devem consultar seu neurologista antes de tomar qualquer vacina de vírus vivo.

Indivíduos que estejam em tratamento com Lemtrada® não devem receber vacinas de vírus vivo.

Não há consenso entre os especialistas sobre os riscos para uma pessoa com esclerose múltipla cujo membro próximo da família tenha recebido vacina de vírus vivo. A família deve discutir com o neurologista como melhor abordar esta questão.

A vacina inativada contra influenza (gripe), incluindo H1N1, é recomendada pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) norte americano para todos os indivíduos maiores de seis meses de idade. A vacina foi extensivamente investigada em indivíduos com esclerose múltipla e é considerada bastante segura, independentemente da medicação modificadora de doença que estejam utilizando. Uma ressalva é para os pacientes em tratamento com Lemtrada®, que devem receber a dose da vacina seis semanas antes da infusão da medicação.

Evite exposição a vacinas que estejam fora das recomendações do Ministério da Saúde. Um exemplo é a vacina FluMist® contra gripe, encontrada nos EUA, composta de vírus vivo atenuado e empregada via spray nasal. Esta vacina não é recomendada para pessoas com esclerose múltipla.

Vacina contra Herpes zoster. Apesar de ser uma vacina atenuada, pode ser considerada para utilização por pessoas com esclerose múltipla, sendo uma exceção para este tipo de vacina. Em geral não se recomenda vacinas atenuadas para pessoas com esclerose múltipla, em função de poderem levar a aumento da atividade inflamatória e novos surtos. Esta exceção se dá em função da maioria das pessoas ter tido varicela (catapora) quando mais nova, possuindo ainda os vírus consigo. Cada um deve discutir os riscos e benefícios desta vacina com seu médico assistente.

Vacina contra varicela. Esta vacina deve ser considerada em pessoas com esclerose múltipla que nunca tiveram catapora, que nunca se vacinaram previamente e que estejam considerando tomar uma medicação para esclerose múltipla que tenha o potencial de suprimir a imunidade celular, como Gilenya® (fingolimode) e Lemtrada™ (alemtuzumabe). A vacina deve ser tomada seis semanas antes de se iniciar o tratamento

Thiago Junqueira

Doutorado em Ciências (Neurologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. É atualmente Professor Adjunto do curso de Medicina da Escola Bahiana de Medicina. Em sua formação possui Pós-graduação em Nutrologia pela ABRAN. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia.

  

Dor nociceptiva

Por 

James C. Watson  MD,

A dor nociceptiva é causada por uma lesão nos tecidos do corpo.

A maioria das dores é do tipo nociceptivo. Elas resultam da estimulação dos receptores da dor quando ocorrem lesões no tecido (nociceptores), que estão localizados na pele ou nos órgãos internos. A lesão pode ser uma ferida, contusão, fratura óssea, esmagamento, queimadura ou qualquer outro fator que lesione os tecidos.

A dor nociceptiva é, em geral, intensa, aguda ou latejante, mas pode ser leve. O bloqueio em um órgão interno geralmente causa dor profunda, cãibras e pode ser difícil de identificar a localização da dor. Mas quando determinados tecidos moles, como aqueles que circundam e envolvem órgãos internos, são danificados, a dor pode ser aguda e fácil de localizar.

A dor que surge depois de uma intervenção cirúrgica, sofrida por quase todas as pessoas, é de tipo nociceptivo. Trata-se de uma dor constante ou intermitente, que piora quando o paciente se movimenta, tosse, ri ou respira profundamente, ou até durante a troca de curativos cirúrgicos.

Grande parte da dor do câncer é de tipo nociceptivo. Quando um tumor invade ossos e órgãos, pode causar um ligeiro mal-estar ou uma dor intensa e constante. Alguns tratamentos para o câncer, como a cirurgia e a radioterapia, também podem provocar dor nociceptiva.

Analgésicos, incluindo opioides, são geralmente eficazes.

A nocicepção é o fenômeno pelo qual ocorre a codificação e o processamento dos estímulos ambientais físicos e químicos ou patológicos que resultam na dor, através de uma cascata complexa de eventos da periferia até as estruturas superiores do sistema nervoso central.

Tratamento da dor

Por 

James C. Watson

, MD,

• Mayo Clinic

Em alguns casos, o tratamento da doença de base elimina ou minimiza a dor. Por exemplo, a imobilização de uma fratura ou o tratamento antibiótico para uma articulação infectada reduzem a dor. No entanto, mesmo quando a doença subjacente é tratada, podem ser necessários medicamentos (analgésicos) para a rápida supressão da dor.

O médico escolhe o analgésico em função do tipo e da duração da dor, ponderando os possíveis riscos e benefícios. A maioria dos analgésicos é eficaz para a dor nociceptiva (causada por lesões comuns dos tecidos), mas menos eficaz para a dor neuropática (devido a lesão ou disfunção dos nervos, medula espinhal ou cérebro), que muitas vezes exige medicamentos diferentes. Para alguns tipos de dor, em especial a dor crônica, são também importantes os tratamentos não farmacológicos.

Analgésicos são divididos em três categorias:

• Analgésicos opioides (narcóticos)

• Analgésicos não opioides

• Analgésicos adjuvantes (medicamentos que são geralmente utilizados para tratar outros problemas como convulsões ou depressão, mas que também podem aliviar a 

Analgésicos opioides (algumas vezes chamados narcóticos) são eficazes para muitos tipos diferentes de dor. Geralmente são os analgésicos mais fortes.

Os opioides são quimicamente relacionados à morfina, uma substância natural extraída da papoula. Alguns opioides são extraídos de outras plantas e outros são produzidos em laboratório.

Os opioides são a base para o tratamento de:

• Dor súbita e grave, relativamente curta (aguda), conforme ocorre após cirurgias ou resulta de queimaduras ou fraturas

• Dor crônica devido a câncer ou outro distúrbio que encurta a expectativa de vida (distúrbio terminal)

• Dor crônica em pessoas que estão recebendo cuidados paliativos

Os opioides são preferidos para essas doenças pela forte eficácia no controle da dor.

Os opioides podem ser subusados nessas situações porque os médicos

• Subestimam a dose necessária para ser eficaz

• Superestimam o risco de efeitos colaterais dos opioides, tais como toxicodependência

No entanto, em pessoas com dor devido a câncer ou outro distúrbio terminal ou sob cuidados paliativos, as preocupações sobre os efeitos colaterais não devem limitar o uso de opioides porque os efeitos colaterais podem ser geralmente prevenidos ou tratados, e a dependência é uma preocupação menos importante.

Se a dor crônica não for devido a câncer ou um distúrbio terminal, os opioides não são geralmente a primeira escolha para o tratamento, pois os efeitos colaterais da terapia de longo prazo com opioides pode ser séria. Os efeitos colaterais dos opioides incluem distúrbio de uso de opioides (dependência), superdosagem, uma perigosa insuficiência respiratória (depressão respiratória) e morte. Assim, quando a dor crônica não for devido a câncer ou um distúrbio terminal, outros tratamentos, tais como medicamentos não opioides e tratamentos não farmacológicos, são usados primeiro. Se esses tratamentos forem ineficazes, os médicos podem considerar o uso de opioides, mas somente quando a necessidade de alívio da dor e melhora do funcionamento superar os riscos de opioides.

Os analgésicos opioides não são adequados para todas as pessoas.

Os médicos fazem perguntas às pessoas antes de prescreverem opioides a elas. As perguntas destinam-se a determinar se as pessoas são propensas a

• Uso indevido ou abuso do medicamento

• Uso para outras finalidades (tais como vendê-los ou utilizá-los para dormir)

• Apresentar efeitos colaterais ao medicamento

Os médicos também explicam quais são os riscos e efeitos colaterais dos opioides e como tomar e armazenar os opioides corretamente.

A dose de um opioide é elevada gradualmente, em etapas, até que a dor seja aliviada ou os efeitos colaterais do opioide tornem-se intoleráveis. Idosos e recém-nascidos, que são mais sensíveis aos efeitos de opioides, recebem doses mais baixas.

Os opioides são mais eficazes quando tomados de acordo com o cronograma estabelecido e antes da dor tornar-se intensa.

Se um opioide isoladamente não proporcionar alívio suficiente da dor, a dose poderá ser aumentada ou outro medicamento (tal como um AINE ou um analgésico adjuvante) poderá ser adicionado, por exemplo, nas seguintes situações:

• A dor piora temporariamente.

• O indivíduo necessita exercitar-se e o movimento aumenta a dor.

• Um curativo será trocado em breve.

Em indivíduos com dor crônica, o aumento da dose de um opioide não necessariamente resulta em alívio adicional da dor e pode aumentar o risco de efeitos colaterais.

Para dor crônica, os opioides são frequentemente usados com analgésicos não opioides, tais como medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ou analgésicos adjuvantes, tais como gabapentina (um anticonvulsivante) ou antidepressivos tricíclicos. Analgésicos não opioides, tais como paracetamol, são, algumas vezes, combinados com opioides em um único comprimido.

Os médicos geralmente monitoram a resposta a opioides para determinar se estão controlando a dor eficazmente e/ou se as pessoas estão apresentando efeitos colaterais. Com base nesta informação, os médicos determinam se a terapia contínua com opioides é adequada. Quando a dor diminui, os médicos reduzem a dose do opioide gradualmente, e quando possível, suspendem e iniciam ou continuam o tratamento com um analgésico não opioide.

Os opioides fornecem um alívio de longo prazo para algumas pessoas, e geralmente, apenas aliviam parcialmente a dor. Algumas pessoas decidem suspender o uso de opioides porque o alívio da dor é insuficiente ou porque não conseguem tolerar os efeitos colaterais.

Efeitos colaterais aos opioides

Os opioides apresentam muitos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais têm maior probabilidade de ocorrer em pessoas com certas doenças: insuficiência renal, doença hepática, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), apneia do sono não tratada, demência ou outro transtorno cerebral.

Os seguintes efeitos comumente ocorrem quando os opioides são iniciados:

• Sonolência

• Confusão mental

• Náusea e vômito

• Prurido

• Constipação

• Retenção de urina

• Redução grave da respiração

• Contração involuntária dos músculos (chamada mioclonia)

Sonolência é um efeito colateral comum de opioides. Para algumas pessoas que recebem opioides, a sonolência desaparece ou diminui em alguns dias. Se as pessoas continuarem a sentir sonolência, pode-se tentar utilizar um opioide diferente uma vez que graus de sonolência causados por diferentes opioides podem variar. Antes de um evento importante que requeira estado de alerta, as pessoas podem receber um medicamento estimulante (tal como metilfenidato ou modafinila) para compensar a sonolência. Para algumas pessoas, consumir bebida com cafeína ajuda a compensar a sonolência. Ao sentir sonolência após tomar um opioide, deve-se evitar dirigir veículos e ter cuidado extra para evitar acidentes com quedas.

Confusão também pode ser resultado do uso de opioides, especialmente se as pessoas são mais velhas. Os opioides aumentam o risco de quedas em pessoas mais velhas.

Por vezes, náuseas ocorrem em pessoas que sentem dor, e os analgésicos opioides podem aumentar essa sensação. Drogas antieméticas, administradas sob a forma de comprimidos, supositórios ou injeções, podem ajudar a prevenir ou aliviar náuseas. Metoclopramida, hidroxizina e proclorperacina são alguns dos antieméticos mais consumidos.

Essa coceira causada pelo uso de opioides pode ser aliviada por um anti-histamínico, tal como difenidramina, tomado por via oral ou dado por via intravenosa.

Constipação frequentemente ocorre, sobretudo em idosos. Os laxantes, como a senna, previnem e aliviam a constipação intestinal. O aumento da ingestão de líquidos também pode ajudar a aliviar esse sintoma. Algumas pessoas podem precisar de enemas. Quando essas medidas não são eficazes, os médicos podem prescrever um medicamento (tal como metilnaltrexona) que bloqueia apenas os efeitos dos opioides no estômago e intestino e não diminuem o alívio da dor.

Retenção de urina pode ser resultado do uso de opioides, especialmente em homens com próstata aumentada. Tentar urinar uma segunda vez após uma pausa breve (dupla micção) ou aplicar pressão suave na parte mais baixa do abdômen (área sobre a bexiga) durante a micção pode ajudar. Às vezes, são usados medicamentos que relaxam os músculos da bexiga (como tansulosina).

Para a maior parte das pessoas, a náusea e a coceira desaparecem ou diminuem em alguns dias. Já a retenção urinária e a constipação geralmente desaparecem muito mais lentamente, se tanto.

Efeitos colaterais sérios podem ocorrer quando as pessoas fazem muito uso de um opioide. Esses efeitos colaterais incluem uma redução grave da respiração (depressão respiratória), coma e até mesmo morte. Esses efeitos podem ser revertidos com naloxona, um antídoto geralmente aplicado por via intravenosa. Enfermeiros e familiares que cuidam do paciente devem estar atentos para observar qualquer efeito colateral sério aos opioides. A naloxona pode às vezes ser administrada (por exemplo, como uma injeção) por familiares bem como por profissionais de saúde.

Tolerância ocorre em algumas pessoas que tomam opioides repetidamente ao longo do tempo. Elas necessitam de doses mais elevadas uma vez que seu organismo se adapta ao medicamento e, portanto, responde de forma menos adequada ao mesmo. No entanto, para a maioria das pessoas, a mesma dose de opioide continua a ser eficaz por muito tempo. Frequentemente, a necessidade de uma dose mais alta indica que a doença está piorando, e não o desenvolvimento de tolerância.

Dependência física geralmente desenvolve-se em pessoas que tomam opioides por um longo período de tempo. Isso significa que apresentam sintomas de abstinência se o medicamento for suspenso. Os sintomas de abstinência incluem calafrios, cãibras abdominais e uma sensação de tremor. Quando se pretende suspender os opioides, depois de os ter consumido durante um longo período, a dose deve ser diminuída de forma progressiva para minimizar o desenvolvimento dos sintomas.

Dependência física não é o mesmo que vício, caracterizado por uma ânsia por medicamento e uso compulsório e incontrolado do medicamento, apesar dos danos causados ao usuário ou a outras pessoas. A maioria das pessoas que tomam opioides para controlar a dor, e não apresentavam previamente problemas com abuso de drogas, não se tornam viciadas em opioides. No entanto, os médicos regularmente monitoram quaisquer sinais de vício em pessoas que tomam analgésicos opioides.

Administração de opioides

Sempre que possível, os opioides são administrados por via oral. Quando os opioides são tomados por via oral, a dose e o horário podem ser ajustados mais facilmente. Quando precisam ser administrados por muito tempo, podem ser tomados por via oral ou aplicados por um adesivo na pele. Opioides são aplicados por injeções quando a dor aparece repentinamente ou quando as pessoas não podem tomá-los oralmente nem por um adesivo na pele.

Se as pessoas precisarem tomar opioides um por longo período e forem ajudadas por um opioide tomado por via oral, mas não tolerarem os efeitos colaterais, ele pode ser injetado diretamente no espaço em volta da medula espinhal por meio de uma bomba. Esse método leva altas concentrações do medicamento ao cérebro.

A morfina, que é o protótipo desses fármacos, pode ser utilizada por via oral ou intravenosa. A morfina vem em apresentações de liberação prolongada, controlada e imediata que são tomadas por via oral.

A apresentação de liberação imediata da morfina fornece um alívio de curta duração e é geralmente utilizada para tratar dores agudas.

As apresentações de liberação controlada e prolongada proporcionam alívio de 8 a 24 horas. Essas apresentações têm sido amplamente utilizadas para tratar a dor crônica quando analgésicos não opioides não fornecem alívio suficiente da dor. No entanto, se a dor não estiver relacionada a câncer, os especialistas recomendam limitar o uso desses opioides de ação prolongada (apresentações de liberação controlada e prolongada).

Opioides de ação rápida (pastilhas ou comprimidos dissolúveis) são aplicados sob a língua (via sublingual) ou entre a gengiva e a bochecha (via bucal). Nestes locais, eles podem se dissolver e ser absorvidos através da membrana mucosa que envolve a bochecha ou cobre a região sob a língua. Essas apresentações não devem ser engolidas. Eles oferecem alívio muito rapidamente. Uma vez que agem rapidamente, o risco de efeitos colaterais pode ser maior. Eles são usados para a dor episódica em pessoas com câncer. A dor episódica é uma dor breve, frequentemente um surto intenso, que pode ocorrer quando o tratamento regularmente agendado não controla a dor.

São necessárias quantidades 2 a 3 vezes menores nas apresentações injetáveis de morfina do que na morfina por liberação imediata por via oral, pois quando ingerida, ela é quimicamente alterada (metabolizada) no fígado antes de chegar à corrente sanguínea. Em geral, a via usada não modifica os efeitos do medicamento, embora vias diferentes usem quantidades diferentes de morfina. O alívio da dor é mais rápido com o medicamento injetável do que oral, mas a duração é mais curta.

A morfina pode ser injetada em uma veia (por via intravenosa), num músculo (por via intramuscular) ou sob a pele (por via subcutânea).

• Via intravenosa: O alívio da dor é quase imediato, mas não dura muito tempo.

• Via intramuscular: O alívio da dor é menos rápido, mas dura mais tempo. Injeções intramusculares são dolorosas e o alívio da dor é menos previsível, por isso, essa via não costuma ser usada.

• Via subcutânea: O alívio da dor é o mais lento, mas dura mais que as outras vias.

As injeções podem ser aplicadas em intervalos de poucas horas, ainda que múltiplas injeções possam ser incômodas. Nesse caso, a tendência é introduzir um cateter numa veia ou sob a pele, e ligá-lo a uma bomba de infusão que libere a morfina de forma contínua. Se necessário, a infusão constante pode ser complementada com doses suplementares. Por vezes, é utilizado um dispositivo que permite que a pessoa controle a liberação do medicamento apertando um botão. No entanto, o médico determina quanto e com que frequência o medicamento é liberado. Essa técnica é denominada analgesia controlada pelo paciente. Geralmente, as infusões contínuas são utilizadas para pessoas que estão hospitalizadas e apresentam dores intensas, como ocorre após uma cirurgia ou devido a uma doença grave como câncer ou crise de células falciformes.

Fonte MANUAL MSD