Tudo sobre Esclerose Múltipla
navcomArtigo, Esclerose Múltipla e outras doenças inflamatórias do SNC
INFORMAÇÕES SOBRE ESCLEROSE MÚLTIPLA
• O que é esclerose múltipla (EM)
• Quais são as Causas?
• Quem é acometido?
• Quais são os tipos de EM?
• Quais são os sintomas?
• Como se faz o diagnóstico?
• Exames que auxiliam no diagnóstico
• Outras doenças relacionadas à EM
• Outras doenças que podem ser confundidas com EM
• Tratamento
➢ Conceitos gerais
➢ Medicamentos: Modificando o curso da doença
➢ Tratando um surto
➢ Sintomático
➢ Multiprofissional e Reabilitação
SAIBA MAIS SOBRE…
• Fadiga
• Cognição
• Sono
• Depressão
• Ansiedade
• Estresse
• Espasticidade
• Alterações urinárias
• Sexualidade
• Dieta
• Exercícios Físicos
• A importância da Temperatura
• Vacinas
• Anestesia, Cirurgias e Parto
• Cannabis (Maconha Medicinal)
• A importância da adesão ao tratamento
O que é esclerose múltipla (EM)
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica na qual o sistema nervoso central, constituído pelo cérebro, medula espinhal e nervos ópticos, sofre uma agressão anormal do sistema imunológico do corpo. O alvo exato dos ataques do sistema imunológico permanece desconhecido, mas sabe-se que ele destrói as fibras nervosas do sistema nervoso central (SNC) e a substância gordurosa que as envolve e isola, chamada mielina. Os danos à mielina formam cicatrizes, ou escleroses, e dão o nome à doença: “Múltiplas Cicatrizes” ou “Múltiplas Escleroses…
Essas lesões alteram ou interrompem as informações que os neurônios – assim são chamadas as células nervosas- conduzem entre o cérebro e a medula espinhal, o que produz os vários sintomas da doença.
O que desencadeia a EM parece ser uma combinação de fatores genéticos de alguns indivíduos e um ou mais fatores ambientais.
Pessoas com EM geralmente apresentam 4 tipos diferentes de evolução da doença, com grande variabilidade de gravidade do acometimento. Não se pode comparar a doença entre dois pacientes diferentes e mesmo em cada paciente, isoladamente, não é possível prever a evolução e a gravidade da doença.
Quais são as Causas?
A causa da EM ainda é desconhecida. Os pesquisadores do assunto acreditam que há diferentes fatores intenragindo juntos. Para tentar descobrir a causa da doença, existem estudos nas áreas de imunologia, epidemiologia, genética e de possíveis agentes infecciosos que possam estar envolvidos.
Fatores imunológicos – Na EM, as fibras nervosas e seu revestimento de mielina são atacadas por uma resposta imunológica anormal. Nos últimos anos, os pesquisadores conseguiram identificar quais são as células imunológicas responsáveis por esse ataque contra o sistema nervoso e os locais dessas células que parecem se atrair pela mielina e, assim, danificá-las.
Fatores ambientais – Como a EM acontece com mais frequência em regiões longe da linha do Equador, epidemiologistas estão realizando pesquisas em geografia, idade, gênero, etnia, genética e padrões de imigração para entende o motivo desse fato.
Como populações próximas ao Equador estão mais expostas à luz solar e apresentam menor ocorrência de EM, acredita-se que a vitamina D desempenha um papel importante na prevenção da doença. Ela é naturalmente produzida no organismo pela exposição ao Sol, e os habitantes dos trópicos a produzem em maior quantidade durante todo o ano. Acredita-se que a vitamina D possa contribuir para prevenir também outras doenças mediadas pelo sistema imunológico, além da EM.
O tabagismo aumenta as chances de se desenvolver EM e de uma progressão acelerada da doença. Em contrapartida, parar de fumar, seja antes ou depois do início da EM, está relacionado a uma progressão mais lenta dos problemas relacionados à EM.
Fatores infecciosos – Como existe uma grande exposição a micróbios durante a infância e como os vírus são conhecidos por destruir a mielina em volta das fibras nervosas, é possível que haja um agente infecioso que desencadeie a EM. Mais de uma dúzia de bactérias e vírus estão sendo investigados, mas ainda nenhum foi comprovadamente identificado como uma das causas da doença.
Fatores genéticos – Alguns pesquisadores sugerem que a EM se desenvolve em pessoas com uma predisposição genética para reagir a algum fator ambiental, e que, após essa exposição ao fator ambiental, os ataques do sistema imunológico ao sistema nervoso se desencadeiam. Entretanto, não se pode dizer que essa seja uma “doença genética”, ou seja, não há um gene que se presente em uma pessoa, essa pessoa terá a doença. Entretanto, ter parentes de primeiro grau que sofram da doença, como primos e irmãos, aumenta as chances de desenvolvê-la. Além disso, populações com altas taxas de EM e famílias com mais de um membro com EM possuem alguns genes em comum, que podem estar ligados à doença.
Quem é acometido?
Estima-se que a EM afeta mais de 2,3 milhões de pessoas em todo o mundo. Como ela não é contagiosa nem transmitida por hereditariedade, epidemiologistas identificaram fatores que podem ajudar a explicar a distribuição da doença pelo mundo e até sua causa. Dentre esses fatores estão gênero, genética, idade, geografia e origem étnica.
Estimativas epidemiológicas
Hoje, mais pessoas são diagnosticadas com EM do que no passado, o que não significa que a taxa de incidência da doença esteja aumentando. Os motivos para o aumento do número de diagnósticos podem ser uma maior consciência sobre o quadro, maior acesso a serviços de saúde e melhores técnicas de diagnóstico.
Idade: A maioria dos diagnósticos ocorre entre os 20 e 50 anos, embora também ocorram na infância e na terceira idade.
Geografia: Em geral, a MS é mais comum nas áreas mais distantes do Equador. No entanto, sua taxa de ocorrência pode se diferenciar entre grupos localizados numa mesma área geográfica. Isso indica que há uma interação entre localização geográfica e origem étnica que influencia a prevalência da EM em diferentes partes do mundo.
Gênero: A EM é cerca de duas a três vezes mais comum nas mulheres do que nos homens, sugerindo o papel de alguns hormônios na determinação dos riscos à doença.
Genética: Nos EUA, uma pessoa tem cerca de 0,1% de chance de desenvolver a doença. Para pessoas com parentes de primeiro grau que têm EM, esse risco sobe para 2,5% a 5%. No caso de um gêmeo idêntico com EM, as chances de adquiri-la são de 25%.
Etnia: Pesquisas demonstraram que a EM ocorre em vários grupos étnicos, como afro-americanos, asiáticos e hispânicos, mas a doença é mais comum entre caucasianos do norte da Europa.
Quais são os tipos/formas de EM?
Na EM há quatro formas de evolução diferentes identificadas:
SÍNDROME CLÍNICA ISOLADA (CIS)
Damos o nome de CIS ao primeiro episódio (surto) de sintomas neurológicos sugestivos ou típicos de EM. Os sintomas que marcam esse episódio, que dura no mínimo 24 horas, envolvem inflamações e danos à mielina no sistema nervoso central. Nem toda CIS vai evoluir para um caso de EM e por isso mesmo, há situações de maior e menor probabilidade para isso. A probabilidade de se desenvolver EM é maior quando a CIS é acompanhada por lesões cerebrais semelhantes às que aparecem na doença (quanto maior o número das lesões, maior a probabilidade) e que são visíveis através de ressonância magnética.
Por alguns critérios estabelecidos em 2010, é possível diagnosticar EM após uma CIS quando, na ressonância magnética, mostram-se evidências de lesões cerebrais anteriores e de inflamação em outras regiões do sistema nervoso. O tratamento precoce da CIS mostrou atrasar o aparecimento de novo surto e evolução da doença, motivo pelo qual, nesses casos, já se inicia alguma medicação específica.
ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE (EMRR)
A EMRR é a forma de evolução mais comum da doença e se caracteriza por repetidos ataques (surtos) com novos sintomas neurológicos. Esses ataques, ou recaídas, ou surtos, são seguidos por períodos de recuperação, parcial ou total, chamados de remissões. Durante uma remissão, os sintomas podem desaparecer, ou alguns deles podem persistir e se tornar permanentes. No entanto, durante o período da remissão, parece não haver progressão da doença. A EMRR pode ser caracterizada como ativa, com episódios de sintomas e/ou atividades vistas pela ressonância magnética, ou não ativa. Ela também pode piorar, aumentando lenta e gradualmente a incapacidade do paciente dentro de um período após um surto, ou não piorar. A porcentagem aproximada de pessoas diagnosticadas com EMRR é de 85%.
ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA (EMPP)
A EMPP é caracterizada por danos a funções neurológicas que, desde o início dos sintomas, progridem de forma lenta e contínua, sem que haja um surto (piora aguda ou subaguda) da doença. Ela pode ser caracterizada como ativa (lesões com atividade inflamatória – captação do contraste – detectadas pela ressonância magnética) ou não ativa. Aproximadamente 15% dos pacientes com EM são diagnosticados com EMPP.
ESCLEROSE MÚLTIPLA SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA (EMSP)
Na EMSP, o paciente inicia sua evolução como uma forma com surtos, ou seja EMRR, e evolui após vários anos ou mesmo décadas de forma progressiva, ou seja, com piora lente e progressiva das suas limitações, mas já sem surtos agudos ou subagudos.
Quais são os sintomas?
Os sintomas que um paciente pode apresentar variam enormemente, tanto quanto aos tipos, quanto como a intensidade, duração, repercussão na função, ou seja, quanto incomodam na vida diária, atrapalhando ou não a qualidade de vida de cada indivíduo. Por isso mesmo, não devem ser comparados entre pacientes diferentes e obviamente não são obrigatórios. Há muitos pacientes completamente bem, sem nenhum sintoma. Os sintomas podem ser: 1) Primários, ou seja, resultado da lesão direta da doença no sistema nervoso central (SNC); 2) Secundários, quando resultam dos sintomas primários e 3) Terciários correspondem aos efeitos acumulados da EM ao longo da vida, que dificultam o contato social, frustram a busca de vocações e geram efeitos psicológicos
Os sintomas primários mais comuns são:
Fadiga: Ocorre em cerca de 80% dos pacientes não tratados. Pode ser o sintoma mais debilitante do paciente
Dificuldades no caminhar (marcha): Está relacionado a outros sintomas, como a fadiga, fraqueza, espasticidade e perda de equilíbrio.
Adormecimento e/ou Formigamento: Estão entre os sintomas mais comuns da doença e acometer qualquer parte do corpo.
Espasticidade: Rigidez (aumento do tônus muscular) e ocorrência de contrações musculares involuntárias nos membros, especialmente nas pernas.
Fraqueza: Também um sintoma muito comumente observado.
Alterações da visão: Em muitos casos, este é o primeiro sintoma da EM, e inclui problemas como visão borrada e dificuldade na percepção de contraste e na visão de cores.
Tonturas ou vertigem: Muitos pacientes com EM podem sentir perda de equilíbrio e a sensação de tontura não rotatória de difícil caracterização, descrita como “cabeça vazia” ou “cabeça leve”. Mais raramente há uma sensação de vertigem, tontura rotatória.
Problemas de bexiga: Cerca de 80% dos pacientes com EM não tratada experimentam disfunções da bexiga.
Problemas sexuais: Diferentes fatores ligados à EM, tais como danos ao sistema nervoso, a espasticidade, a fadiga e as alterações psicológicas podem afetar a vida sexual.
Problemas intestinais: Principalmente a constipação e a perda de controle do intestino.
Dor: Casos de dor aguda no curso da EM podem ocorrer, assim como a sensação de dor crônica, mas esta não é uma doença tipicamente dolorosa.
Alterções cognitivas: Podem ocorrer uma série de alterações nas atividades mentais superiores, tais com velocidade de processamento de informações novas, a concentração e a capacidade de aprender e lembrar novas informações.
Alterações emocionais: Principalmente as alterações do humor e a irritabilidade.
Depressão: Comumente observada
Ansiedade: Também muito comum
Os sintomas primários menos comuns são:
Problemas de fala: Geralmente acontecem mais tarde no curso da doença.
Dificuldade de deglutição: Conhecido pelos especialistas como disfagia.
Tremor: Que pode ser de diferentes tipos.
Convulsões: São raras.
Problemas respiratórios: Pessoas que sofreram enfraquecimento dos músculos do tórax devido à doença estão mais inclinadas a apresentar problemas respiratórios. Também são raros.
Coceira: Raramente.
Dor de cabeça: Apesar de este não ser um sintoma comum na EM, existem estatísticas sobre o aumento da frequência de certos tipos de dor cabeça nos pacientes com EM.
Perda de audição: Raramente
Os Sintomas Secundários são:
• Infecções do trato urinário – devido à disfunção na bexiga.
• Perda de tônus muscular
• Alterações de postura
• Osteoporose (diminuição da densidade óssea)
• Dificuldades respiratória
• Úlceras e feridas de pressão
Como se faz o diagnóstico:
Por enquanto, nenhuma informação isolada confirma o diagnóstico, quer seja um sintoma ou exame. Isso quer dizer que não há um “marcador da doença”. Assim, os neurologistas utilizam critérios estabelecidos em consenso mundial de como fazer o diagnóstico de certeza da doença. Fundamentalmente, os critérios se baseiam na combinação de informações clínicas (quais são os sintomas, como é a forma de evolução, qual é a idade da pessoa, como é o exame físico, por exemplo) com informações obtidas nos exames laboratoriais realizados, especialmente a ressonância magnética (do crânio e das colunas cervical e toráxica), o exame do líquido cefalorraquiano e exames de sangue.
Também fundamentalmente trata-se de um diagnóstico de exclusão, ou seja, precisam ser afastadas as possibilidades de outros diagnósticos que não seja a EM. Por fim, outra condição fundamental é que haja evidências de uma doença com comprometimento tanto em diversas partes do SNC (“Disseminação” no espaço) quanto em diversos momentos diferentes (“Disseminação” no tempo).
Resumindo, para a realização de um diagnóstico de EM, o médico deve:
• Descobrir evidências de danos em pelo menos duas áreas diferentes do sistema nervoso central;
• Descobrir evidências de que esses danos ocorreram com um intervalo de pelo menos um mês entre eles;
• Descobrir evidências que descartam todos os outros diagnósticos (outras doenças) possíveis.
O Painel Internacional sobre o Diagnóstico de EM publicou em 2010 várias orientações para o uso da ressonância magnética, dos potenciais evocados e da análise do líquido cefalorraqueano para acelerar o processo diagnóstico. Embora os exames de sangue não ajudem a identificar a doença (lembre-se que não há um exame único que responda essa dúvida diagnóstica), eles podem descartar outras doenças que provocam sintomas semelhantes, como vasculites, alguns transtornos hereditários e a AIDS, por exemplo.
Exames que auxiliam no diagnóstico
Ressonância magnética (RM):
Devido à grande sensibilidade desse exame em detectar danos à mielina no sistema nervoso central (SNC), ele é uma ferramenta muito importante no diagnóstico da EM. O exame é essencial para: 1) realizar o diagnóstico; 2) diferenciar esse diagnóstico de outras doenças do SNC; 3) avaliar a extensão do comprometimento do SNC em um paciente já diagnosticado; 4) avaliar a ocorrência de lesões subclínicas ou silenciosas (lesões que surgem na RM e que não causam nenhum sintoma, o paciente não sente nenhuma alteração); 5) avaliar se um determinado tratamento está realmente protegendo o paciente quanto ao surgimento de novas lesões; 6) avaliar se há ou não sinais de atividade atual da doença em determinado momento evolutivo; 7) descartar o diagnóstico de EM no caso de não se encontrarem lesões cerebrais ao longo de exames sucessivos.
Mesmo sendo uma ferramenta realmente excelente, o neurologista precisa tomar muito cuidado com as informações que chegam pela RM, já que essas informações precisam ser correlacionadas aos achados clínicos, evolutivos e exame físico. Existem informações valorosas e outras que precisam ser desconsideradas, de acordo com o raciocínio clínico. Além disso, veja algumas considerações que dificultam a análise das informações advindas da RM:
• A partir dos 50 anos de idade, é muito comum que pessoas saudáveis apresentem lesões visíveis na RM do cérebro que não tem nenhum significado clínico, ou seja que não significam doenças, que podem estar relacionadas ao envelhecimento normal. Essas lesões podem ser parecidas com as lesões da EM.
• Em até 5% dos casos definidos de EM podemos não ver as lesões típicas na ressonância magnética à época do diagnóstico
• Outras doenças podem causar lesões muito parecidas com as da EM
• Algumas lesões típicas da EM visíveis na RM podem desaparecer com o tempo
• Lesões de um mesmo paciente com EM e de aspectos idênticos entre si podem significar “coisas” diferentes. Por exemplo, se pudéssemos fazer no mesmo paciente uma biópsia em cada uma dessas lesões idênticas, encontraríamos situações diferentes: lesões com inflamação, lesões onde já não há inflamação e há desmielinização, lesões onde não há nem mesmo mais o tecido normal alí e lesões onde o tecido já está totalmente restabelecido e já houve remielinização, “funciona” normalmente…
Exame do líquor ou líquido cefalorraquiano (LCR)
Esse exame é obtido ao se fazer uma punção lombar com o paciente deitado de lado. O procedimento envolve aplicar uma injeção entre dois ossos na região baixa da espinha, no espaço por onde o líquido cefalorraquiano circula. Daí, são coletadas pequenas amostras do fluido pela seringa.
No líquido cefalorraquiano de pacientes com EM os achados mais relevantes são:
• Níveis elevados de anticorpos “IgG”.
• A presença de um grupo específico de proteínas, chamadas “bandas oligoclonais”.
Estes resultados de exame indicam respostas imunológicas anormais ocorrendo no sistema nervoso, o que significa que o organismo está atacando a si mesmo. Entretanto, veja algumas considerações que dificultam a análise das informações advindas do exame do LCR:
• Este não é um exame específico para EM, pois há outras doenças em que o líquido cefalorraquiano mostra respostas imunológicas anormais;
• Entre 5% e 10% dos pacientes com EM não apresentam irregularidades no líquido cefalorraquiano.
A análise do líquor cefalorraquiano também não é capaz de confirmar ou descartar diagnósticos de EM, como ocorre com todos os exames laboratoriais solicitados pelo médico. As informações devem integrar o total do raciocínio, onde importam o quadro clínico apresentado pelo paciente, sua evolução e histórico, os resultados de exames neurológicos e resultados de outras ferramentas diagnósticas.
Outras doenças relacionadas à EM
ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA (ADEM)
Ás vezes é difícil de distinguir a ADEM da EM porque os sintomas são comuns a ambos distúrbios “desmielinizantes” e incluem perda de visão, fraqueza, dormência e perda de equilíbrio, por exemplo. Além disso, também na ADEM ocorrem respostas imunomediadas à mielina no cérebro e na medula espinhal. Na ADEM a agressão ao SNC é temporária, geralmente uma única vez e então não mais se repete como na EM. O comprometimento do SNC costuma ser intenso, com inflamação no cérebro na medula espinhal e ocasionalmente nos nervos ópticos. Outros termos utilizados para se referir à ADEM incluem encefalomielite pós-infecciosa e encefalomielite imuno-mediada. A causa da ADEM não é clara, mas em mais de metade dos casos, os sintomas aparecem de 7 a 14 dias após uma infecção viral ou bacteriana, ou até mesmo 3 meses após alguma vacinação. Embora a ADEM possa acontecer em qualquer idade, as crianças são mais cometidas do que os adultos e mais de 80% dos casos na infância ocorrem em pacientes com menos de 10 anos. Considera-se que a ADEM afeta 1 em cada 125.000 ou 250.000 indivíduos em um determinado ano, em todas as partes do mundo e em todos os grupos étnicos.
Como a ADEM é diferente da EM?
• Na maioria, mas não em todos os casos, a ADEM ocorre apenas uma vez, enquanto os pacientes com EM apresentam ataques de inflamação repetidos em seus cérebros e medula espinhal.
• Na maioria dos casos, os pacientes com ADEM não desenvolvem novas cicatrizes em uma varredura de ressonância magnética repetida, enquanto os pacientes com EM geralmente experimentam novas cicatrizes nas análises de MRI de seguimento.
• Os sintomas típicos da ADEM, como febre, dor de cabeça e confusão, vômitos e convulsões geralmente não são observados em pessoas com EM.
• Às vezes, o padrão de anormalidades de MRI ajuda a diferenciar esses dois distúrbios.
• A maioria dos pacientes com EM é tratada com medicação contínua para prevenir ataques. Pacientes com ADEM não requerem tais medicamentos.
• A ADEM ocorre mais freqüentemente no sexo masculino e a EM no feminino.
• A ADEM é mais comum em crianças; EM é mais comum em adultos jovens.
NEUROMIELITE ÓPTICA (NMO)
A NMO, também conhecida como doença de Devic, é uma doença auto-imune em que células do sistema imunológico e anticorpos atacam principalmente os nervos ópticos e a medula espinhal. O dano aos nervos ópticos produz inchaço e inflamação que causam dor e perda de visão; O dano à medula espinhal causa fraqueza ou paralisia nas pernas ou braços, alterações do controle urinário e fecal. Também é uma doença recidivante, como a EM. Durante um surto, novos danos aos nervos ópticos e/ou à medula espinhal podem levar à incapacidade acumulada. Ao contrário da EM, não existe uma fase progressiva desta doença. Portanto, a prevenção de ataques é fundamental para um bom resultado a longo prazo.Em mais de 70% dos pacientes com NMO, pode-se detectar por exame de sangue um biomarcador da doença, isto é, o exame alterado (positivo) identifica ser a doença. O exame solicitado se chama anti-AQP4.
Há cerca de 4.000 pessoas com NMO só nos Estados Unidos e um quarto de milhão de pessoas em todo o mundo. NMO é mais comum nas mulheres (maior que 80%) do que nos homens, pode ocorrer em qualquer idade e em todas as partes do mundo.
Como a NMO é diferente da EM?
• Na NMO, o sistema imunológico reconhece o canal de água AQP4 como alvo a ser atacado e há o desenvolvimento de anticorpos (anticorpos NMO-IgG ou anti-AQP4) para atacar AQP4 na superfície de astrocitos, o que pode ser detectado no sangue de cerca de 70% dos pacientes. Nenhum alvo imune específico já foi identificado na EM e o exame anti-AQP4 é sempre negativo.
• Os sintomas geralmente são mais graves após um ataque NMO do que um ataque de MS.
• NMO raramente tem um estágio secundário progressivo como em MS; As deficiências se acumulam em ataques agudos repetidos.
• NMO está presente em todo o mundo, especialmente entre os não-caucasianos; MS tem uma maior incidência em climas temperados e caucasianos.
• Na NMO geralmente há uma tendência muito maior de acometimento dos nervos ópticos e da medula espinhal no início da doença, embora possa haver lesões presentes em outras áreas específicas do cérebro. Na EM geralmente as lesões se dão de forma mais dispersa por todo o SNC sem áreas “preferenciais”.
• Na EM, os episódios individuais são geralmente leves; Seu efeito cumulativo ao longo do tempo pode ou não causar incapacidade progressiva. Em NMO, o oposto é verdadeiro: os episódios agudos são geralmente graves e – se não tratados – podem ter efeitos devastadores e irreversíveis sobre a função do SNC.
• Algumas pessoas com NMO também têm outras doenças auto-imunes, como Síndrome de Sjogren ou Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) o que não ocorre nos pacientes com EM.
Outras doenças que podem ser confundidas com EM
Os diagnósticos listados abaixo podem causar sintomas neurológicos que são semelhantes aos causados pela esclerose múltipla (EM). Portanto, para confirmar o diagnóstico de EM , o médico deve excluir esses e eventualmente outros possíveis diagnósticos.
Infecções do sistema nervoso central (SNC)
• Doença de Lyme – Uma infecção causada pelo organismo de Borrelia burgdorferi, que é transmitida aos seres humanos por um carrapato.
• Sífilis – Uma infecção sexualmente transmissível causada pelo Treponema pallidum, que pode causar sintomas neurológicos muitos anos após a infecção inicial.
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) – Uma infecção potencialmente fatal da substância branca do cérebro causada pelo vírus JC (um vírus comum e inativo na população em geral), que pode ser reativado em pessoas com grave comprometimento da imunidade.
• Vírus da imunodeficiência humana ( HIV) – Um vírus que pode levar à síndrome da imunodeficiência adquirida, ou AIDS.
• Virus da linfotrópica de células T humanas 1 (HTLV-1) – miopatia associada / paraparesia espástica tropical – Uma doença progressiva crônica do sistema nervoso.
Transtornos inflamatórios do SNC
• Síndrome de Sjögren – Uma doença autoimune crônica que ataca as glândulas produtoras de umidade do organismo, causando olhos e boca secos, fadiga generalizada, dor nas articulações e, por vezes, sintomas neurológicos.
• Vasculites – Transtornos auto-imune que atacam os vasos sanguíneos e que, ao atacarem o cérebro e a medula espinhal, produzem sintomas neurológicos.
• Lúpus eritematoso sistêmico – Transtorno autoinmune inflamatório crônico que pode afetar a pele, articulações, rins, pulmões, sistema nervoso e outros órgãos do corpo.
• Sarcoidose – Uma condição crônica, provavelmente auto-imune, que compromete os pulmões, pele, linfonodos, fígado e sistema nervoso central.
Distúrbios genéticos
• Mielopatias hereditárias – Uma série de distúrbios hereditários envolvendo a medula espinhal.
• Cerebral autossômica dominante Arteriopatia com infartos subcorticais e leucoencefalopatia ( CADASIL) – uma doença hereditária que afeta principalmente pequenos vasos sanguíneos na substância branca do cérebro, causando vários sintomas neurológicos progressivos.
• Leucodistrofia – Raros distúrbios progressivos hereditários que danificam a mielina no sistema nervoso central e causam sintomas neurológicos.
• Degeneração cerebelar hereditária – Um grupo de distúrbios hereditários que causam comprometimento progressivo da coordenação motora, da marcha, bem da fala e movimentos oculares.
• Doenças mitocondriais – O mau funcionamento das mitocôndrias (estruturas das células que produzem energia) interfere com várias funções do corpo e pode produzir sintomas neurológicos.
Tumores cerebrais
• Metástases e Linfomas.
Deficiências
• Deficiência de cobre – Uma deficiência relativamente rara observada com ingestão excessiva de zinco ou alguns tipos de cirurgia estomacal, que podem causar sintomas neurológicos.
• Deficiência de vitamina B12 – Uma deficiência desta vitamina, que é crítica para a função neurológica, pode ocorrer devido a limitações dietéticas ou problemas de absorção e é uma causa comum de sintomas neurológicos.
Outros distúrbios desmielinizantes não-MS
• Neuromielite optica (NMO) – Uma doença diferente da EM onde costuma haver alterações visuais em ambos os olhos e sintomas causados por lesões longas na medula espinhal.
• Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) – Um ataque agudo mas intenso de inflamação no cérebro, medula espinhal e ocasionalmente o nervo óptico.
Tratamento
Conceitos Gerais
Hoje, a EM não é uma doença curável. Entretanto, vivemos um momento histórico no conhecimento dessa doença, com o surgimento de diversas opções terapêuticas nessa última década, que podem ajudar a modificar ou diminuir a evolução da doença. Além disso, o adequado tratamento dos surtos, dos sintomas, das limitações funcionais e a necessária abordagem multiprofissional determinam uma grande melhora da qualidade de vida dos pacientes. Como especialista em doenças do sistema nervoso, é trabalho do neurologista fazer o diagnóstico da EM, identificar estratégias de tratamento e coordenar esses esforços com os demais colegas da equipe multiprofissional.
O atendimento abrangente da EM representa apenas uma parte das estratégias gerais de gerenciamento de saúde de uma pessoa . Como a população em geral, as pessoas com EM estão sujeitas a outros problemas médicos que não têm nada a ver com a EM – o que significa que as visitas regulares ao médico e exames de triagem adequados à idade são tão importantes para os pacientes com EM quanto para todos. Além disso, não se pode esquecer dos familiares: sua saúde e bem-estar também são importantes!
Medicamentos: Modificando o curso da doença
Hoje, já há 9 medicamentos aprovados pela ANVISA (veja abaixo) para o tratamento específico de pacientes com EM! Esses medicamentos reduzem a frequência e a gravidade das recidivas (surtos), reduzem a acúmulo de lesões no cérebro e na medula espinhal, como observado na ressonância magnética e por fim, podem impedir, ou diminuir, ou retardar as limitações neurológicas decorrentes da EM.
Lembre-se que a adesão ao plano de tratamento estabelecido com o neurologista é fundamental para o sucesso final e que não há dúvidas entre os especialistas de que o tratamento cuidadoso, regular e precoce com as drogas chamadas de modificadoras da doença representam o caminho adequado para para isso.
Lista de Medicamentos Aprovados pela ANVISA para o Tratamento de Pacientes com EM
Interferon Beta 1a: Intramuscular e Subcutâneo
Interferon Beta 1b: subcutâneo
Acetato de Glatiramer: subcutâneo
Fingolimode: via oral
Fumarato de Dimetila: via oral
Teriflunomida: via oral
Natalizumabe: endovenoso
Alentuzumabe: endovenoso
Ocrelizumabe: endovenoso
Tratando um Surto
Um surto de EM é causado por inflamação no sistema nervoso central (SNC) com danos à mielina e consequente retardo ou bloqueio da transmissão de impulsos nervosos. Para se considerar como um surto da doença, os sintomas precisam durar pelo menos 24 horas. No entanto, a maioria dosm surtos duram de alguns dias a várias semanas ou mesmo meses. Lembre-se que há a possibilidade de recuperações apenas parciais com sequelas definitivas após cada surto. Por isso mesmo precisam ser prevenidos com as drogas modificadoras da doença!
Os surtos podem ser leves ou graves o suficiente para interferir na capacidade de uma pessoa manter a sua vida normal em casa ou no trabalho. Muito embora possa haver recuperação total das funções com o desaparecimento dos sintomas de forma espontânea, ou seja, sem tratamento algum, recomeda-se o tratamento dos surtos com doses elevadas de corticosteróides para reduzir a inflamação.
De maneira ainda muito mais contundente, o pronto tratamento do surto se deve estabelecer quando ocorre comprometimento da visão, do equilíbrio e/ou da força muscular de qualquer segmento corpóreo.
O regime de tratamento mais comum é um curso de três a cinco dias de doses elevadas de corticosteróides intravenosos para reduzir a inflamação e acabar com a recaída o mais rapidamente possível. Este esquema pode ou não ser seguido de uma redução lenta da dose de corticoide com Prednisona oral ao longo de alguns dias. Não se acredita que os corticosteróides tenham um benefício a longo prazo na doença. Em situações especiais ainda há outras duas opções para tratamento dos surtos: a plasmaferese e a infusão endovenosa de Imunoglobulina humana.
Tratamento Sintomático
Os sintomas da EM variam dependendo de onde o ocorreu a inflamação no SNC e por isso mesmo são diversos. Podem ser efetivamente tratados por meio de medicamentos, procedimentos com maior ou menor grau de complexidade e estratégias de reabilitação. Abaixo estão listados os sintomas mais comuns da EM e alguns medicamentos usados para trata-los.
Problemas da bexiga: onabotulinumtoxina A; oxibutinina; imipramina; succinato de solifenacina.
Disfunção intestinal: Óleo mineral; enemas; supositórios de glicerina; fibras
Depressão e Ansiedade: fluoxetina; duloxetina; venlafaxina; sertralina; bupropiona; paroxetina
Tonturas e vertigem: meclizina
Fadiga: amantadina; fluoxetina; modafinil
Coceira: hidroxizina
Dor: amitriptilina; carbamazepina; gabapentina; pré-gabalina; nortriptilina
Problemas sexuais: tadalafil; sildenafil
Espasticidade: baclofen; diazepan; tizanidina; onabotulinumtoxina A; dantrolene
Tremores: propranolol, diazepan; primidona; clonazepan
Dificuldades de caminhada: fampridina
Tratamento Multiprofissional e Reabilitação
O conceito de tratamento multiprofissional não é novo e a EM representa um dos principais exemplos nos quais essa abordagem é indiscutivelmente a melhor. São diversas as potenciais necessidades dos pacientes e assim cada profissional está qualificado de maneira complementar e em uma situação ideal, integrada para auxilia-los. Os vários profissionais podem ajudar em todas as fases da doença, de maneira preventiva, sintomática, funcional e sempre visando a melhora da qualidade de vida dos pacientes. Os profissionais de reabilitação também se concentram na gestão geral da aptidão e energia, abordando problemas de acessibilidade e mobilidade, fala e deglutição, memória e outras funções cognitivas. Os programas de reabilitação incluem reabilitação cognitiva e vocacional, psicoterapia, terapia física e ocupacional, terapia para problemas de fala e de deglutição e muito mais.
A equipe de reabilitação
Fisioterapia
Os fisioterapeutas avaliam e abordam a capacidade do corpo de se mover e funcionar, com particular ênfase na caminhada e mobilidade , força, equilíbrio, postura, fadiga e dor . A terapia física pode incluir um programa de exercícios, treinamento de marcha e treinamento no uso de auxílios à mobilidade (bastões, muletas, scooters e cadeiras de rodas) e outros dispositivos de assistência. O objetivo é promover a segurança, alcançar e manter um ótimo funcionamento, e evitar complicações desnecessárias, como fraqueza muscular por falta de mobilidade e contraturas musculares relacionadas à espasticidade. A terapia física também pode incluir exercícios do assoalho pélvico que podem ajudar a resolver os problemas urinários e a terapia vestibular, que visa a melhoria das tonturas e vertigens.
Terapia ocupacional
O objetivo da terapia ocupacional é aumentar a independência, produtividade e segurança em todas as atividades relacionadas ao cuidado pessoal, atividades de lazer e emprego . Os profissionais oferecem treinamento em técnicas de conservação de energia e uso de ferramentas e dispositivos adaptativos para simplificar tarefas em casa e no escritório. Eles recomendam modificações estratégicas na casa e no local de trabalho para garantir a acessibilidade e a conveniência. Os terapeutas ocupacionais também avaliam e tratam problemas de pensamento e memória .
Reabilitação cognitiva
Neuropsicólogos avaliam e tratam mudanças na capacidade de uma pessoa pensar, argumentar, concentrar-se ou lembrar . Embora esses profissionais usem diferentes estratégias de avaliação e tratamento, eles compartilham o objetivo comum de ajudar as pessoas a funcionar de forma otimizada se as mudanças cognitivas ocorrerem.
Fonoaudiologia
O fonoaudiólogo avalia e trata os problemas de fala e/ou deglutição – ambos podem resultar de danos no sistema nervoso central que reduz o controle dos músculos utilizados nessas importantes funções. O objetivo da terapia é aumentar a facilidade e a clareza da comunicação, bem como promover a ingestão segura e a saúde geral. Alguns profissionais também avaliam e tratam problemas de pensamento e memória.
Psicologia
Cuidados completos incluem atenção à saúde emocional , bem como à saúde física. Os psicólogos oferecem esse apoio, além de diagnosticar e tratar a depressão, a ansiedade e outras mudanças de humor que são tão comuns nos pacientes com EM. Os neuropsicólogos avaliam e tratam problemas cognitivos.
Nutricionista
A manutenção de uma boa saúde em geral é muito importante para pessoas com qualquer transtorno crônico: uma dieta bem equilibrada e planejada ajudará a alcançar esse objetivo. O melhor profissional para essa orientação é o nutricionista, que vai avaliar individualmente cada paciente e estipular a dieta mais adequada. O que e como cada paciente come pode fazer a diferença no nível de energia experimentado ao longo do dia, na função da bexiga, do intestino e na saúde geral. Falando de uma maneira muito genérica, não há uma dieta específica para pessoas com EM e alguns especialistas recomendam que as pessoas com EM adiram às mesmas recomendações de dieta de baixo teor de gordura e alto teor de fibra da American Heart Association e da American Cancer Society para a população em geral.
SAIBA MAIS SOBRE
FADIGA
Fadiga não é o mesmo que cansaço. O cansaço acontece a todos, é esperado após certas atividades ou no final do dia. Normalmente, você sabe por que está cansado e uma boa noite de sono resolve o problema.
A fadiga é uma falta diária e contínua de energia; há fraqueza muscular objetiva e precocemente desencadeada por atividades usuais do dia-a-dia. A sensação é claramente percebida como incomum ou excessiva, não aliviada pelo sono . A pessoa abre os olhos pela manhã e já está fadigada. Pode ser aguda (com duração de um mês ou menos) ou crônica (durando de um a seis meses ou mais). A fadiga pode evitar que uma pessoa tenha uma vida normal e afeta a qualidade de vida. Acomete até 80% dos pacientes não adequadamente tratados com EM e tipicamente para esses pacientes, piora demais com o calor e a umidade. A fadiga pode ser o sintoma mais proeminente em uma pessoa que de outra forma tem limitações mínimas de atividade e é uma das principais causas de afastamento do trabalho.
A causa da fadiga na EM ainda é desconhecida. Por ser difícil de ser medida e muito mal conhecida por outras pessoas, muitos pacientes se ressentem dos seus familiares, amigos, colegas de trabalho ou empregadores que, muitas vezes de maneira preconceituosa, interpretam o estado fadigado da pessoa como falta de atitude frente a doença ou mesmo depressão.
A fadiga se manifesta como sintoma primário da doença, ou seja, decorre diretamente das lesões inflamatórias e desmielinizantes no SNC, mas também pode ser relacionada a outros fatores envolvidos nessa doença complexa, que precisam ser considerados, tais como:
• As alterações urinárias que produzam despertares noturnos ou espasmos musculares noturnos, podem determinar privação de sono
• Distúrbios de sono
• Depressão
• Espasticidade, que representa um gasto excessivo de energia em contrações musculares mantidas continua e desnecessariamente
• Excessivo gasto de energia para tarefas diárias (por exemplo, vestir, escovar os dentes, tomar banhos, preparar refeições) naquelas pessoas com maiores graus de limitações físicas
• A fadiga pode ser também cognitiva, com ainda maior impacto na qualidade de vida
• Efeitos adversos de medicamentos usados
• Outras doenças em comorbidade (anemia, doenças da tireoide, por exemplo)
• A falta de atividade física – sedentarismo extremo – decorrente de eventuais limitações motoras
Tratamento: O que fazer?
1. Tratar adequadamente a própria doença
2. Tratar todos os sintomas e os demais fatores identificados mencionados acima
3. Atividade física adequadamente orientada
4. Dieta adequada, incluindo boa ingesta de líquidos
5. Tratar insônia e distúrbios de sono
6. Psicoterapia quando indicada
7. Gerenciamento de calor – estratégias para evitar o superaquecimento e esfriar
8. Medicamentos, como por exemplo Fluoxetina, Amantadina e Metilfenidato
Outras dicas:
• Esteja atento aos sinais de alerta pessoais de fadiga: olhos cansados , pernas cansadas, cansaço do corpo inteiro, ombros rígidos, falta de energia, incapacidade de concentração, fraqueza ou mal-estar, irritabilidade, falta de motivação, sonolência, nervosismo, ansiedade.
• Conserve sua energia: planeje com antecedência e organize seu trabalho; planeje períodos de descanso; encontre um ritmo moderado para as atividades.
• Atenção à sua postura e ergonomia no trabalho: Quando estiver sentado, use uma cadeira com bom apoio nas costas. Sente-se com as costas retas e os ombros de volta. Ajuste a altura do computador. Trabalhe sem curvar-se. Ao dobrar-se para levantar algo, dobre os joelhos e use os músculos da perna para levantar, não as costas. Não se incline para a frente na cintura com os joelhos retos. Além disso, tente carregar várias cargas pequenas em vez de uma grande, ou use um carrinho
• Limite o trabalho que aumenta a tensão muscular.
• Priorize suas atividades. Decida quais atividades são importantes para você e o que pode ser delegado. Use sua energia em tarefas importantes
• Aprenda a gerenciar o estresse:
• Ajuste suas expectativas: Cuidado com o perfil perfeccionista e muito exigente
• Ajude os outros a entenderem e apoiá-lo: Procure esclarecer todos a sua volta sobre a fadiga
• Participe de atividades que desviam sua atenção da fadiga: leitura, música, atividades com pouca demanda física, mas muita atenção
• Técnicas de relaxamento: Meditação e Mind Fulness, por exemplo, ajudam muito!
COGNIÇÃO
O termo “cognição” refere-se ao conjunto de atividades e funções realizadas pelo cérebro humano e que são mais elaboradas e desenvolvidas, quando comparadas com outras espécies animais. Podemos mencionar como exemplos a memória, a atenção, a linguagem, a capacidade de cálculo, a execução de tarefas e o raciocínio. Os pacientes com EM podem apresentar problemas em uma ou mais dessas funções cognitivas, mais comumente na velocidade do processamento de informações, memória e atenção.
É importante relatar mudanças desse tipo ao neurologista para obter uma avaliação adequada do problema, bem como estratégias de tratamento. Atividades mentais estimulantes e desafiadoras para promover a saúde cognitiva são importantes para todos os pacientes com ou sem essas mudanças cognitivas, assim como para qualquer pessoa, em face das possíveis alterações ligadas ao envelhecimento normal. Uma vida inteira de enriquecimento intelectual da educação e atividades estimulantes de trabalho e lazer ajuda a diminuir o impacto de alterações relacionadas com doenças ou envelhecimento no cérebro. Em outras palavras, as pessoas com “reserva cognitiva” têm mais proteção do declínio cognitivo.
Estratégias para melhorar a reserva cognitiva
Encontrar atividades que envolvam a mente, despertem curiosidade, estimulem criatividade, estimulem o pensamento e desafiem habilidades de resolução de problemas podem melhorar a reserva cognitiva. Além de atividades relacionadas ao trabalho, passatempos como leitura, escrita criativa, diário, trabalhos manuais, jogos de cartas, desenho ou pintura, quebra-cabeças, todos aumentam a reserva cognitiva, principalmente quando realizados juntamente com outras pessoas.
SONO
O sono com qualidade é importante para manter uma boa saúde para qualquer pessoa. A falta de sono repousante pode causar sonolência diurna e – na EM – tem sérias consequências para a cognição, fadiga, mudanças de humor e sintomas físicos como equilíbrio, espasticidade e dor. Infelizmente, pessoas com EM podem ser até 3 vezes mais propensas a sofrer distúrbios do sono do que a população em geral, e cerca de 2 vezes mais chances de sofrer uma redução na qualidade do sono. Os distúrbios do sono podem incluir:
• Dificuldade para iniciar ou manter o sono, também conhecido como insônia
• Sonolência diurna excessiva, também conhecido como hipersomnia ou hipersonolência
• Narcolepsia
• Dificuldade respiratória relacionada ao sono, incluindo a apneia do sono
• Movimentos anormais durante o sono, incluindo pernas inquietas / síndrome do corpo
• Comportamentos anormais durante o sono, incluindo sonhos vívidos
Quem responde sim a qualquer uma das seguintes perguntas, pode não estar dormindo realmente bem.
• Você sente sono, mal humor durante a maior parte do dia?
• Você adormece assim que sua cabeça encosta no travesseiro?
• Você dorme menos de 7 horas a noite toda?
• Você ainda se sente cansado mesmo depois de ter 8 horas de sono ou mais?
Causas de distúrbios do sono em EM
• O comprometimento na produção dos hormônios essenciais do corpo e dos processos fisiológicos (por exemplo, fome / sede, regulação da temperatura, resposta ao estresse) pode causar hipersomnia e narcolepsia e dificultar a manutenção de um ciclo consistente de sono-vigília. Isso pode interromper a respiração – resultando em apnéia do sono e distúrbios do comportamento do sono.
• A má produção de neurotransmissores chave envolvidos no sono como hipocretina, dopamina, norepinefrina e melatonina pode resultar em narcolepsia, cansaço e má eficiência no sono.
• Deficiências na vitamina D e outros nutrientes que podem ajudar a regular o sono
• Efeitos secundários das medicações da EM, incluindo as drogas modificadoras da doença, os corticosteroides e medicamentos estimulantes para a fadiga
• Cochilos diurnos devido à fadiga
• Redução da atividade física por fadiga e limitações físicas relacionadas à EM
• Mudanças emocionais, incluindo estresse, ansiedade ou depressão.
• Outros sintomas de MS, incluindo pernas inquietas, dor, sintomas urinários ou intestinais e desregulação de temperatura
O que fazer
• Trate sintomas da EM que possam causar sonolência
• Considere os efeitos colaterais de medicamentos
• As pílulas para dormir podem ser de algum benefício, pelo menos por um curto período de tempo. No entanto, muitos especialistas recomendam levá-los como apenas um último recurso porque eles perdem sua eficácia rapidamente e podem gerar dependência.
• Dispositivos médicos como a pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) podem ajudar.
• Terapia comportamental cognitiva (TCC) pode ajudar com a insônia .
Além das opções de tratamento, existem algumas coisas que devem ser feitas para melhorar o sono de maneira geral e são conhecidas como higiene do sono:
• Vá para a cama e levante-se ao mesmo tempo todos os dias e não mais de 1 hora depois nos fins de semana. A regularidade ajuda a configurar seu relógio biológico.
• Limpe sua mente antes de dormir. Pode ajudar o hábito de, logo antes da hora de dormir, escrever uma lista das preocupações do dia para resolver amanhã.
• O exercício físico é um estimulante, portanto não se exercita perto da hora de dormir. Planeje sua atividade ocorrer cerca de 4-6 horas antes da hora de dormir.
• Limite seu consumo de cafeína até o período da manhã. Interrompa o uso de álcool ou nicotina até 6 horas antes da hora de dormir.
• Crie um ritual de hora de dormir para sinalizar o corpo e a mente para diminuir a velocidade. Mude para o pijama, lave e escove os dentes pelo menos uma hora antes de dormir. Naquela última hora, procure ouvir música calma ou leitura de um livro.
• Não beba muitos líquidos antes da hora de dormir. Urinar antes de ir para a cama.
• Certifique-se de que seu quarto é legal, silencioso e escuro.
• Experimente uma técnica de relaxamento que você goste (respiração, imagens ou relaxamento muscular) quando as luzes já estiverem apagadas.
• Use seu quarto para dormir e sexo apenas. Não assista TV, nem se exponha a telas luminosas de celular ou tablets na cama.
• Se você não adormecer dentro de 15-20 minutos … levante-se. Não fique na cama virando de um lado para o outro. Faça algo relaxante (leia algo leve ou veja um filme antigo).
DEPRESSÃO
A depressão é muito comum entre pessoas com EM. Em face do risco de limitações físicas, de limitações funcionais e da perda da qualidade de vida, é fácil entender como o diagnóstico de EM pode causar depressão. No momento do diagnóstico, principalmente. A pessoa ainda não teve a oportunidade de se informar e fica aprisionada pelo impacto altamente negativo que o nome traz. O equívoco comum é associar o nome da doença ao risco de morte e também a um alto grau de “demência”… estar “muito esclerosado rapidamente”… Felizmente, não se trata disso!
Algumas evidências também sugerem que a própria EM pode causar alterações no corpo que predispõem a depressão. Não importa o caminho pelo qual a depressão chegou, o tratamento desse sintoma é altamente efetivo.
Identifique os sintomas
Reconhecer a depressão nem sempre é fácil: há diversos padrões psíquicos e comportamentais entre todos nós, há problemas de outras naturezas incomodando na vida de cada um e a fadiga ou alterações cognitivas podem coexistir confundindo ou agravando o diagnóstico.
Alguns sinais comuns de depressão estão listados abaixo. Eles podem ocorrer de maneira isolada ou associada e precisam durar por várias semanas para caracterizar o estado depressivo.
• Sentir-se triste ou irritável a maior parte do dia
• Perda de interesse ou prazer em atividades
• Perda ou ganho significativo de peso
• Diminuição ou aumento do apetite
• Dormir demais ou insônia
• Fadiga persistente
• Sentir-se sem valor ou culpado
• Dificuldade para se concentrar ou tomar decisões
• Pensamentos recorrentes de morte, doenças ou suicídio
Como tratar
O primeiro passo é conversar com seu neurologista. Ele ou ela podem apenas medicá-lo ou também encaminhá-lo a alguém que possa ajudar, quer seja um psiquiatra ou psicólogo.
Muitos tipos de antidepressivos estão disponíveis e ajudam muito. Esses tipos de medicamentos geralmente demoram algumas semanas para atingir seu efeito total. O neurologista está qualificado a encontrar a dosagem certa e a melhor medicação para cada paciente. Quanto à psicoterapia, pode variar de sessões individuais, em grupo, com técnicas diferentes tal qual a terapia cognitivo-comportamental… enfim, são vários os caminhos. Alterações do estilo de vida e medidas de saúde são bem-vindas e o próprio exercício físico também pode melhorar significativamente o humor e a qualidade de vida das pessoas com EM.
ANSIEDADE
Conviver no dia a dia com uma condição crônica e imprevisível, como a esclerose múltipla, obviamente causa ansiedade. Mesmo que não haja nenhuma outra manifestação clínica da doença ou qualquer limitação – muitos pacientes são totalmente assintomáticos! – a ansiedade é extremamente comum. Por outras maneiras, a ansiedade pode também se instalar: Pelos danos diretos às células nervosas do cérebro ou efeitos colaterais de medicamentos, como corticosteroides, por exemplo.
A boa notícia é que a ansiedade é tratável e o tratamento adequado determina melhora significativa da qualidade de vida.
Como tratar
Procure conversar com seu neurologista. Há diversos caminhos que podem ser trilhados de forma isolada ou associados e o suporte dos amigos e familiares é fundamental.
São vários os tipos de medicamentos disponíveis com efeitos excelentes no controle da ansiedade e o acompanhamento conjunto com profissionais qualificados nas diversas formas de psicoterapia é altamente recomendável.
Muitas pessoas acham que exercícios de relaxamento, meditação, relaxamento muscular progressivo, yoga ou tai chi podem reduzir significativamente a ansiedade e trazer sentimentos de calma
ESTRESSE
Não há dúvida de que ter uma doença crônica como EM pode aumentar os níveis de estresse. A imprevisibilidade da EM, combinada com desafios físicos e psicológicos e decisões médicas levam a isso. Vários estudos indicam uma associação entre o estresse e os surtos de EM, mas não é só esse o problema. Além de poder ser difícil distinguir o estresse dos sinais da EM, o estresse piora diversos sintomas da doença: ansiedade, distúrbios de sono, fadiga, espasticidade e dores, por exemplo
Os Sinais comuns de estresse incluem alterações na respiração, aumento do tônus muscular, transpiração nas mãos e fadiga.
O que fazer?
• Saiba o que desencadeia seu estresse e tome medidas para evitá-lo ou se preparar para enfrentá-lo.
• Compartilhar os sentimentos com os outros pode ajudá-lo a ver seus estressores de forma diferente e oferecer uma nova visão. Família, amigos e profissionais podem e devem ajudar. Os psicoterapeutas são os profissionais mais qualificados para auxiliar
• Há várias outras técnicas que aliviam o estresse. Relaxamentos, meditação, Mind Fulness e até mesmo atividade física podem ajudar.
• Converse com seu médico a esse respeito
ESPASTICIDADE
Espasticidade é o termo que se refere à rigidez muscular, ou seja, a um tipo de aumento do tônus muscular (Hipertonia muscular) e a uma ampla gama de espasmos musculares (contrações musculares involuntárias e/ou sustentadas ou movimentos repentinos). É um sintoma comum em pacientes com EM, principalmente em fases avançadas da doença e quando as pessoas não foram tratadas adequadamente.
A espasticidade pode ser tão leve como a sensação de aperto dos músculos ou pode ser tão grave a ponto de produzir espasmos dolorosos e incontroláveis das extremidades. Em casos muito extremos, atrapalha as posturas do corpo no dia-a-dia. A espasticidade também pode produzir dor ou aperto nas articulações e nas costas, lombar, por exemplo. Embora a espasticidade possa ocorrer em qualquer membro, é muito mais comum nas pernas.
A espasticidade pode ser agravada por movimentos repentinos, alterações de posição, temperaturas extremas, umidade, distúrbios do sono, qualquer infecção em qualquer segmento ou órgão do corpo, obstipação, retenção urinária e diversas outras condições clínicas.
De maneira paradoxal e até mesmo curiosa, um certo grau de espasticidade pode proporcionar benefícios às pessoas que sofrem fraqueza significativa nas pernas, quando a espasticidade dá às suas pernas uma certa rigidez, facilitando a caminhada. O objetivo do tratamento para esses indivíduos é aliviar a espasticidade o suficiente para garantir conforto e prevenir complicações, sem tirar a rigidez de que precisam inclusive para caminhar.
Tratamento
O tratamento da espasticidade com medicações e terapia física e ocupacional é necessário para prevenir contraturas dolorosas e incapacitantes nos quadris, joelhos, tornozelos, ombros, cotovelos ou até mesmo úlceras de pressão (escaras). Uma vez que essas complicações também agem como gatilhos de espasticidade, elas podem desencadear um ciclo vicioso dessa situação. Medidas cirúrgicas são consideradas para os casos raros de espasticidade que não responderam aos outros tratamentos. Conceitos gerais sobre o tratamento:
• Deve ser individualizado
• O alongamento diário e outros exercícios são frequentemente benéficos
• Deve ser acompanhado de maneira multiprofissional
• Alguns medicamentos utilizados são: Baclofeno, Tizanidina, Benzodiazepínicos, Dantrolene, e medicamentos à base de Cannabis
• Bloqueios químicos com injeções de Fenol e/ou toxina botulínica também são muito úteis
ALTERAÇÕES URINÁRIAS
A disfunção da bexiga, que pode ocorrer em até 80% dos pacientes com EM que não foram adequadamente tratados, ocorre quando as lesões da EM bloqueiam ou atrasam a transmissão de sinais nervosos em áreas do sistema nervoso central (SNC) que controlam a bexiga e os esfíncteres urinários. Os problemas da bexiga não tratados podem causar piora de outros sintomas da EM, como fraqueza e espasticidade; infecções repetidas do trato urinário, ou cálculos renais; impacto na atividade profissional, domiciliar e nas atividades sociais; perda de independência, auto-estima e autoconfiança.
As queixas mais comuns são urgência e incontinência urinária ou retenção involuntária da urina. Outros sintomas urinários são: aumento da frequência urinária, hesitação ao iniciar a micção, micção noturna frequente (noctúria).
O paciente com EM deve estar atento para:
• Dificuldade para começar a urinar quando chega ao banheiro
• Sensação de que a bexiga não está completamente vazia quando termina de urinar
• Infecções frequentes do trato urinário
• Necessidade de usar proteções íntimas para proteger a roupa de vazamento urinário
• Hábito de limitar a quantidade de líquidos que bebe em face da preocupação em ter que urinar com frequência
• Planejamento das atividades diárias em torno dos sintomas da bexiga
• Levantar mais de uma vez por noite para urinar
Opções de tratamento
Os sintomas da bexiga geralmente podem ser gerenciados com sucesso com medicamentos, fisioterapia e/ou procedimentos de estimulação nervosa. As mudanças de estilo de vida podem ajudar, tais como:
• Modificações da dieta
• Ingestão adequada de líquidos até algumas horas antes da hora de dormir,
• Treinamento de bexiga ou micção de horário, entre outros.
Há diversos medicamentos disponíveis para abordar sintomas específicos da bexiga na EM, tanto como comprimidos para uso oral quanto como injeções intravesicais de toxina botulínica. O neurologista pode solicitar um exame chamado urodinâmico, que avalia qual é exatamente o tipo de alteração da bexiga presente e também encaminhar os pacientes a um urologista especializado no assunto. A fisioterapia do assoalho pélvico é extremamente útil e deve ser orientada por profissionais especializados. Além dessas medidas mais comuns, há outras técnicas e possibilidades:
• Estimulação percutânea do nervo tibial para sintomas de bexiga espástica ou hiperativa.
• A auto-cateterização intermitente (ISC) pode ser recomendada para promover o esvaziamento da bexiga.
• A estimulação elétrica dos nervos sacrais é usada para tratar a bexiga hiperativa, a retenção urinária e alguns tipos de disfunção intestinal.
• Algumas intervenções cirúrgicas estão disponíveis para resolver problemas urinários que não respondem adequadamente a nenhuma dessas intervenções.
SEXUALIDADE
Os problemas sexuais são muito comuns na população em geral e são muitas vezes experimentados por pessoas com EM. Vários estudos apontam diminuição da atividade sexual desde o diagnóstico. Ignorar esses problemas pode levar a grandes perdas na qualidade de vida. No entanto, tanto os indivíduos quanto os profissionais de saúde são muitas vezes lentos para abordar o assunto.
A excitação sexual começa no sistema nervoso central, pois o cérebro envia mensagens aos órgãos sexuais ao longo dos nervos que atravessam a medula espinhal. Se a EM prejudica essas vias nervosas, a resposta sexual – incluindo a excitação e o orgasmo – pode ser diretamente afetada. Os problemas sexuais também podem ser decorrentes de sintomas de EM, como fadiga ou espasticidade, bem como de fatores psicológicos relacionados à auto-estima, depressão, ansiedade, estresse pela condição de viver com uma doença crtônica.
Aconselhamento – para o paciente e o seu parceiro – por um profissional de saúde mental ou terapeuta sexual treinado pode ajudar muito, tanto nas questões fisiológicas quanto nas psicológicas.
Abordando a questões de maneira mais direta: tanto homens como mulheres com EM podem ter dificuldade em alcançar o orgasmo ou perda de libido. Eles e seus parceiros podem se beneficiar da instrução em meios alternativos de estimulação sexual, para superar a excitação lenta e a sensação prejudicada. As sensações anormais e os espasmos geralmente podem ser controlados através do uso da medicações. Técnicas como cateterismo intermitente ou medicações podem controlar o constrangimento de uma perda urinária durante a relação sexual.
Para os homens que tiverem dificuldade em alcançar ou manter uma ereção (que é o problema masculino mais comum), sensação reduzida no pênis e dificuldade em alcançar a ejaculação, há diversas opções desde o uso dos medicamentos orais (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) até mesmo técnicas urológicas mais especializadas, que dependem de uma avaliação e conduta de um urologista.
As mulheres podem experimentar:
• Sensação reduzida na área vaginal / clitoris
• Sensação dolorosa durante a relação
• Secura vaginal.
A secura vaginal pode ser aliviada usando lubrificantes pessoais solúveis em água, que podem ser comprados sem receita médica. É um erro comum usar muito pouco desses produtos; Os especialistas aconselham usá-los generosamente. Derivados do petróleo (Vaselina, por exemplo) não devem ser utilizados porque não são solúveis em água e podem causar infecção.
A EM não afeta a fertilidade básica de homens ou mulheres. “Orgasmos secos” que prejudicam a fertilidade, foram relatados por homens com EM em vários estudos. Esses problemas foram tratados com sucesso com medicação ou através de técnicas para colher sêmen para inseminação.
DIETA
Embora não haja uma “dieta especial para EM”, o que e como você come pode fazer a diferença em seu nível de energia, no sono, no funcionamento da bexiga, do intestino e na saúde em geral A manutenção de uma boa saúde em geral é muito importante para pessoas com qualquer transtorno crônico! Especialistas em EM recomendam que as pessoas com EM acompanhem as mesmas recomendações de dieta com baixo teor de gordura e alto teor de fibra da American Heart Association e da American Cancer Society para a população em geral.
Frutas e vegetais contêm vitaminas e outros nutrientes em proporções úteis, trabalhando juntos para desempenhar seu papel na boa nutrição e prevenção de doenças. Para a maioria das pessoas, mesmo aqueles com EM, o mais razoável é receber a quantidade recomendada de vitaminas de fontes alimentares, como frutas e vegetais, em vez de suplementos vitamínicos. Para serem mais eficazes, as vitaminas precisam trabalhar em equilíbrio cuidadoso. Uma alta concentração de uma vitamina pode causar uma deficiência relativa de outra.
Diferentes dietas foram propostas nas últimas décadas como tratamentos, ou mesmo cura, para os sinais e sintomas da EM. Nenhuma delas foi adequadamente estudada e os resultados, portanto, são de baixa confiabilidade. Algumas dietas especiais podem ser prejudiciais porque incluem quantidades potencialmente tóxicas de certas vitaminas ou excluem nutrientes importantes. É extremamente importante consultar o médico especialista e a nutricionista que ele indicar antes de iniciar qualquer dieta, uso de suplementos nutricionais ou vitaminas.
Vitamina D
A possível ligação entre a deficiência de vitamina D e o risco aumentado de se desenvolver EM surgiu da seguinte observação: Quanto mais longe do equador uma pessoa vive e, portanto, menos exposta ao sol, maior o risco de desenvolver EM. A partir dessa ideia, a vitamina D passou a ser um dos suplementos mais intensamente estudados na EM.
Sabe-se que a vitamina D trabalha para promover a absorção de cálcio para ossos fortes. No entanto, pesquisas recentes também sugerem que a vitamina D pode ter efeitos importantes sobre o sistema imunológico e pode ajudar a regular o crescimento celular e a diferenciação. Na criança e no adolescente, quando o sistema imunológico está passando por um período de amadurecimento, a exposição ao sol e os níveis de vitamina D parecem ser mais importantes.
Talvez seja esse o momento da vida quando uma adequada, mas nunca excessiva, suplementação da vitamina possa ajudar na prevenção do desenvolvimento futuro da EM, mas isso é só uma especulação. Estudos já sugeriram que manter níveis adequados de vitamina D pode ter um efeito protetor e reduzir o risco de desenvolver EM.
Outros estudos sugeriram que, para pessoas que já possuem EM, a manutenção em níveis adequados da vitamina D pode diminuir a frequência e gravidade de seus sintomas. Mas, nenhum estudo foi realizado ou comprovou que a ingesta de doses extremas de vitamina D tem qualquer significado. A recomendação dos grupos internacionais especializados no assunto é repor a vitamina D apenas nos pacientes que apresentam níveis abaixo do normal, como deve ocorrer com qualquer pessoa. Nos estados unidos, recomenda-se 600 UI de vitamina D por dia para adultos de 19 a 70 anos.
A recomendação aumenta para 800 UI por dia para adultos com idade igual ou superior a 71 anos. O mesmo Institute of Medicine recomenda que os adultos evitem tomar mais de 4.000 UI por dia.
As doses muito elevadas de vitamina D durante um período prolongado podem resultar em toxicidade. Sinais e sintomas incluem náuseas, vômitos, constipação, falta de apetite, fraqueza e perda de peso. Além disso, a toxicidade da vitamina D pode levar a níveis elevados de cálcio no sangue, o que pode resultar em cálculos renais
EXERCÍCIOS FÍSICOS
Todos nós sabemos que a prática de atividade física é fundamental para a saúde de qualquer pessoa e em qualquer idade. O sedentarismo pode favorecer a ocorrência de fatores de risco para doenças cardiovasculares, osteoporose, fraqueza muscular, respiração superficial e ineficiente, entre outros muitos problemas. Para os pacientes com EM, além de ser essencial para a saúde e o bem-estar geral, o exercício é útil no gerenciamento de muitos sintomas da doença. Os exercícios aeróbios, aqueles de baixa carga ou intensidade ou peso e maior tempo de prática, ajudam de diversas maneiras:
• Melhor aptidão cardiovascular
• Melhora a força
• Melhor função da bexiga e do intestino
• Menos fadiga e depressão. Melhor humor
• Melhor cognição
• Uma atitude mais positiva
• Aumento da participação em atividades sociais
Fique atento a algumas particularidades sobre a atividade física em pacientes com EM:
• Um programa de exercícios deve ser cuidadosamente planejado e acompanhado individualmente, respeitando as capacidades e limitações do indivíduo.
• Precisa ser ajustado à medida que as alterações ocorrem nos sintomas da EM.
• Os períodos de exercício devem ser cuidadosamente cronometrados e é aconselhável evitar os períodos mais quentes do dia para prevenir a fadiga excessiva.
• Lembre-se de não exagerar e que a moderação com intensificação muito gradual dessa atividade é essencial.
• O exercício não precisa ser um treino cardiovascular rigoroso para proporcionar benefícios. A atividade física em geral é benéfica e pode incluir uma variedade de coisas que a maioria das pessoas pode fazer no dia-a-dia, como caminhadas, jardinagem, tarefas domésticas e outras.
Um fisioterapeuta ou professor de educação física familiarizados com a EM podem ajudar a criar uma rotina que se adapta às suas capacidades e abordar questões como a temperatura do corpo, equilíbrio fraco, fadiga ou espasticidade. Eles também podem ajudar a monitorar seu pulso e taxa de respiração para ajudá-lo a controlar a intensidade da atividade e evitar o excesso de esforço. Os exercícios na piscina também podem ajudar com o equilíbrio e, portanto, reduzir o risco de quedas
A IMPORTÂNCIA DA TEMPERATURA
Há muito tempo já se sabia que temperaturas mais altas são ruins para os pacientes com EM, quer seja pelo clima, por exercícios físicos, banhos quentes ou mesmo febre baixas. Não porque o aumento da temperatura possa apressar a evolução da doença, ou mesmo aumentar a atividade inflamatória no SNC, mas por que piora temporariamente os sintomas. No passado, quando não havia a disposição dos neurologistas métodos diagnósticos bem desenvolvidos, se utilizava a técnica do “banho quente”: Uma pessoa suspeita de ter EM era imersa em uma banheira quente de água, e a aparência ou agravamento dos sintomas neurológicos era interpretada como evidência de que a pessoa tinha EM.
Tudo isso porque a temperatura elevada prejudica a capacidade de um nervo desmielinizado conduzir os impulsos elétricos. Os sintomas geralmente revertem rapidamente quando a temperatura cai novamente.
Estratégias para aliviar os efeitos do calor
• Procurar um ambiente com ar condicionado durante períodos de calor e umidade extremos.
• Há produtos específicos de resfriamento do corpo, tais como coletes, pulseiras e “colares”.
• Usar roupas leves, soltas e respiráveis.
• Bebidas geladas.
• Praticar atividades físicas apenas em horários com temperaturas mais amenas, geralmente de manhã cedo ou à noite.
O frio também pode ser um problema
Algumas pessoas com EM percebem que a espasticidade, piora com o frio. Recomenda-se geralmente que as pessoas com MS que são sensíveis à temperatura tentam evitar extremos de calor ou frio.
VACINAS
Muitas pessoas com EM têm preocupações sobre a segurança das vacinas de rotina e as vacinas necessárias para viajar para outros países. Assim, seguem abaixo as recomendações mais aceitas pors especialistas no assunto e segundo a Academia Americana de Neurologia, em colaboração com o Painel de Imunização do Conselho de Esclerose Múltipla para Diretrizes de Prática Clínica.
• As decisões sobre os potenciais benefícios e riscos de qualquer imunização devem ser feitas em consulta com seu neurologista.
• As vacinas contra a gripe, hepatite B, varicela e tétano são seguras para pessoas com EM.
• Não há alterações no risco de desenvolver EM após vacinação contra gripr, hepatite B, papilomavírus humano (HPV), sarampo-caxumba-rubéola, variola, tétano, BCG, poliomielite ou difteria;
• Não há risco aumentado de surtos após a vacinação contra a gripe sazonal.
• As pessoas que estão passando por um surto que afete a capacidade de realizar atividades da vida diária devem adiar a vacinação.
• As vacinas com vírus inativados (“mortos”) geralmente são consideradas seguras para pessoas com EM, incluindo aqueles que estão tomando alguma medicação modificadora da doença.
• As vacinas com vírus atenuados (“vivos”, “modificados”) geralmente não são recomendadas para uma pessoa com EM, porque a capacidade das vacinas causarem doenças foi enfraquecida, mas não totalmente inativada.
ANESTESIAS, CIRURGIAS e PARTO
Anestesia
Em regra geral, os riscos de anestesia geral para pessoas com EM são aproximadamente os mesmos que para outras pessoas. As exceções a isso envolvem principalmente a pequena porcentagem de pacientes com EM com doença grave e avançada, que podem estar seriamente enfraquecidos pela EM ou têm problemas respiratórios que os colocariam em maior risco de complicações anestésicas.
Não há motivo para que uma pessoa com EM evite anestesia local quando necessário, a menos que a pessoa seja alérgica aos anestésicos locais comumente usados.
Parto
Todas as formas de anestesia são consideradas seguras para mulheres com EM; O anestesista não precisa modificar em nada o planejamento usual.
Cirurgia
A maioria das pessoas com EM são jovens e adultos saudáveis, cujos riscos durante os procedimentos cirúrgicos eletivos são aproximadamente os mesmos que a população em geral. A EM geralmente não é motivo para evitar a cirurgia a menos que haja alguma deficiência grave ou problemas respiratórios. Também não há evidências de que o estresse da cirurgia produza um surto. Infecções ou febre, no entanto, tendem a agravar os sintomas da EM. Além disso, os pacientes com fraqueza muscular e que ficarem restritos ao leito por muitos dias podem apresentar piora da fraqueza e atrofia muscular. A fisioterapia é útil nestes casos, e deve ser iniciada logo após a cirurgia.
CANNABIS (MACONHA MEDICINAL)
O uso medicamentoso da Cannabis já era conhecido em outras áreas da medicina, tais como no tratamento de náuseas e vômitos associados à quimioterapia que não responde ao tratamento padrão e na perda de apetite associada à perda de peso em pessoas com AIDS. Estudos recentes descobriram que um extrato de cannabis tomado em forma de cápsula ou como spray borrifado na mucosa oral podem ajudar a aliviar os sintomas da EM, como a rigidez muscular (espasticidade), espasmos, urgência urinária e a dor. Mas o uso de cannabis para tratar os sintomas de EM não é simples pois há possíveis efeitos adversos:
• Diminuição da atenção ou concentração
• Tonturas
• Fraqueza muscular
• Boca seca
• Alucinações
• Perda de equilíbrio e quedas
• Depressão
• Psicose
A cannabis é uma substância controlada pelo governo federal. Neste momento, a maconha medicinal pode ser consumida no Brasil e a ANVISA já possui regulamentado o procedimento de importação, já que essa medicação não pode ser produzida por aqui.
A maconha fumada não foi adequadamente estudada quanto à sua eficácia, sua segurança e como droga ilícita no Brasil não deve ter seu consumo estimulado.
O papel da cannabis para sintomas de EM não foi totalmente definido e pesquisas futuras são necessárias para determinar os benefícios e riscos da cannabis e comparar seus efeitos com outros tratamentos disponíveis para tratar os sintomas da EM.
Navegação de artigos
Você sabia que são muitos os tipos de cefaleias?
Live – Enxaqueca Crônica: o que é e como combater
11 3045-3199 | 11 3045-6029 | 11 3045-6132
contato@drleandrocalia.com.br
São Paulo - Sp
Dr. Fernando Munhoz Moya
GoogleMyCitations